Valutazione dell'efficacia clinica e della sicurezza della norfloxacina nel trattamento della cistite acuta

Elevata efficacia clinica e sicurezza del farmaco norfloxacina per la terapia empirica della cistite acuta non complicata acquisita in comunità nella pratica ambulatoriale, basata sul basso livello di resistenza agli antibiotici, uropatogeno

Sono state studiate l'elevata efficacia clinica e la sicurezza del farmaco norfloxacina per la terapia empirica della cistite acuta non complicata acquisita in comunità nella pratica ambulatoriale, basata su un basso livello di resistenza agli antibiotici degli uropatogeni al farmaco, una buona tollerabilità e un'elevata compliance del paziente.

Tra le infezioni del tratto urinario (UTI), che sono uno dei motivi più comuni per i pazienti che cercano cure ambulatoriali, la cistite acuta (AC) occupa una posizione di primo piano..

OC si riferisce alle infezioni del tratto urinario inferiore (LUTI) non complicate e ha una prevalenza molto elevata.

Lo studio SONAP (2005-2006) ha mostrato che all'età di 18-20 anni almeno un episodio di cistite si sviluppa nel 20% delle donne e, con l'età, la prevalenza di questa forma nosologica aumenta in modo significativo. L'AC è caratterizzata da un'alta frequenza (fino al 50%) di recidiva dopo il primo episodio. Circa la metà delle donne ha almeno un episodio di UTI nella vita e il 20-30% ne ha due o più [1, 2].

La base della terapia etiotropica per tutte le infezioni del tratto urinario, compreso l'OC, è la prescrizione di farmaci antimicrobici (AMP), che rappresenta fino al 15% di tutte le prescrizioni di antibiotici nella pratica ambulatoriale [3].

Secondo la letteratura, il fattore eziologico delle IVU non complicate in oltre il 95% dei casi sono microrganismi gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae, tra cui fino al 90% sono Escherichia coli (E. coli), Klebsiella spp., Proteus mirabilis, ecc. Sono isolati molto meno frequentemente. Il significato dei microrganismi gram-positivi, tra cui predomina lo Staphylococcus saprophyticus, pochissimo (3-5%). Con infezioni del tratto urinario complicate, la frequenza di isolamento della flora gram-negativa generalmente diminuisce al 60% ed E. coli al 30%, mentre l'isolamento di altri patogeni gram-negativi (Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp.), Rappresentanti della flora gram-positiva (Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi negativi, Enterococcus spp.), così come i funghi (principalmente Candida albicans) aumentano [4].

Nella scelta di un AMP per il trattamento delle IVU si tiene conto della sua attività contro i principali uropatogeni, della capacità di creare concentrazioni terapeuticamente efficaci nelle urine e negli organi del sistema urinario, l'efficacia dimostrata da studi clinici e un profilo di sicurezza favorevole (principalmente l'assenza di nefrotossicità)..

Quando si utilizza AMP nella pratica ambulatoriale, i farmaci sono inoltre soggetti a requisiti quali la presenza di una forma di dosaggio orale, una piccola frequenza di assunzione di farmaci al giorno e la durata totale del trattamento, che garantisce la compliance del paziente [3, 4].

Inoltre, va tenuto presente che negli ultimi anni si sono accumulati sempre più dati sulla crescita della resistenza all'AMP di ceppi di uropatogeni, compresi quelli che causano UTI acquisite in comunità, motivo per rivalutare il posto dei farmaci di diversi gruppi per la loro terapia..

Pertanto, i risultati degli studi UTIAP I (1998-1999), UTIAP II (2000-2001) e UTIAP III (2004-2005), durante i quali sono state studiate IVU acquisite in comunità non complicate e complicate negli adulti, hanno mostrato un'alta frequenza di escrezione Ceppi di E. coli resistenti all'ampicillina, al cotrimossazolo e ai chinoloni non fluorurati; c'era un'elevata attività di fluorochinoloni, cefalosporine orali di generazione II-III, nitrofurantoina e amoxicillina / clavulanato leggermente inferiore [5, 6].

Lo studio DARMIS (2010-2011), che ha studiato anche infezioni del tratto urinario acquisite in comunità non complicate e complicate in bambini, adulti e donne in gravidanza, ha mostrato la più alta attività contro gli uropatogeni orali: fosfomicina, nitrofurantoina, cefalosporine di terza generazione e furazidina, e tra i farmaci parenterali - meropenema, imipenem, ertapenem, amikacina, piperacillina / tazobactam, gentamicina e cefalosporine di III-IV generazione. Tuttavia, rispetto ai risultati di studi precedenti, c'è stata una diminuzione dell'attività contro E. coli di aminopenicilline e fluorochinoloni protetti da inibitori, che sono tradizionalmente considerati il ​​"gold standard" nel trattamento delle IVU [7].

Nel periodo dal 2003 al 2006 è stato condotto uno studio prospettico multicentrico internazionale ARESC (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis), durante il quale è stata studiata la resistenza agli antibiotici degli uropatogeni in pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con sintomi di cistite non complicata. Secondo i dati ottenuti dai centri russi, la più alta sensibilità di E. coli è stata rilevata a fosfomicina (99,3%), mecillinam (97,3%), nitrofurantoina (94,7%) e ciprofloxacina (87,4%), e la più bassa a ampicillina (42,1%) e trimetoprim / sulfametossazolo (69,4%). Nello spettro batterico generale, la sensibilità più alta è stata trovata alla fosfomicina (96,5%), alla nitrofurantoina (85,6%) e alla ciprofloxacina (82,8%), la più bassa all'ampicillina (44,3%) e al trimetoprim / sulfametossazolo (70, 18].

I risultati degli studi di monitoraggio in corso costituiscono la base per le raccomandazioni sulla diagnosi, il trattamento e la prevenzione delle IVU, che determinano principalmente le tattiche mediche in relazione ai pazienti con UTI acquisite in comunità. Attualmente, queste includono le "Raccomandazioni per le infezioni urologiche della European Urological Association" riviste nel 2017 [9] e le linee guida cliniche federali russe "Terapia antimicrobica e prevenzione delle infezioni dei reni, delle vie urinarie e degli organi genitali maschili - 2017" [10].

Nonostante l'ampio arsenale di agenti antimicrobici, possiamo dire che nella pratica ambulatoriale il problema della scelta razionale degli AMP per il trattamento delle IVU resta molto rilevante. Il miglioramento dei risultati del trattamento per questa categoria di pazienti richiede uno studio dinamico dello spettro e del livello di resistenza agli antibiotici (ADR) degli uropatogeni che causano infezioni del tratto urinario acquisite in comunità, nonché una valutazione dell'efficacia e della sicurezza dei singoli farmaci.

Secondo gli ultimi dati sulla dimissione di AMP a pazienti ambulatoriali con AC, la norfloxacina è al terzo posto nella pratica russa. [11] Tenendo conto di ciò, nel contesto di una crescente frequenza di isolamento dei ceppi di ADB degli agenti causali delle infezioni del tratto urinario inferiore (LUTI), è interessante valutare l'attuale livello di sensibilità degli uropatogeni alla norfloxacina, nonché l'efficacia clinica e il livello di sicurezza di un breve ciclo di utilizzo nel trattamento dell'OC nella pratica ambulatoriale..

Lo scopo di questo lavoro era valutare l'efficacia clinica e il livello di sicurezza del farmaco Norbactin® (norfloxacina) 400 mg nel trattamento della cistite acuta non complicata acquisita in comunità nella fornitura di cure mediche ambulatoriali..

Materiali e metodi di ricerca

L'analisi dei risultati del trattamento ambulatoriale di 125 donne di età compresa tra 18 e 50 anni (età media 34 ± 4,6 anni) che hanno presentato domanda di assistenza medica presso l'ospedale clinico statale intitolato A. K. Eramishantseva DZM per il periodo 2016–2018 (fino a giugno compreso), a cui, secondo l'esame clinico e di laboratorio, è stato diagnosticato il primo episodio di AC extra-ospedaliera non complicata secondo i criteri diagnostici della European Association of Urology (EAU) 2017 [9], durante l'esame è stata ottenuta un'urinocoltura positiva che non necessitava di cure ospedaliere.

I criteri di esclusione erano: gravidanza, precedenti infezioni del tratto urinario e interventi urologici eseguiti entro 3 mesi prima del trattamento con AMT, indipendentemente dalle indicazioni, ritenzione urinaria acuta di qualsiasi eziologia, intolleranza ai farmaci del gruppo fluorochinolonico.

Nell'esame obiettivo, eseguito secondo la tecnica generalmente accettata, il principale criterio di valutazione è stata la tenerezza alla palpazione nella proiezione della vescica..

L'esame di laboratorio delle urine per l'individuazione di leucocituria, eritrocituria e proteinuria è stato effettuato su un analizzatore ADVIA 1800 (Siemens, Germania). Sono state considerate anomalie diagnosticamente significative: leucociti> 3-6 nel campo visivo, eritrociti> 2-3 nel campo visivo, proteine> 0,003 g / L.

Una porzione media di urina è stata inviata per l'esame batteriologico. Un titolo di batteriuria> 103 CFU / ml è stato considerato diagnosticamente significativo [9, 10].

Lo studio ADB è stato condotto in conformità con MUK 4.2.1890-04 "Determinazione della sensibilità dei microrganismi ai farmaci antibatterici" [12] e le raccomandazioni dell'European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, "EUCASTv5.0" [13] su un automatico batteriologico analizzatore "Sensititre" (Trek Diagnostic Systems Ltd, UK).

È stata studiata la sensibilità dei ceppi gram-negativi isolati ad ampicillina, amoxicillina / clavulanato, cefuroxima, cefepime, doxiciclina, levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, nitrofurantoina, fosfomicina, trimetoprim / sulfametossazolo. I risultati sono stati valutati come "S" - ceppi sensibili,%; "I" - tensioni moderatamente resistenti,%; "R" - ceppi resistenti,%.

Tutti i pazienti hanno ricevuto il farmaco Norbactin® (il principio attivo è la norfloxacina) alla dose di 400 mg 2 volte al giorno per 3 giorni, rigorosamente dopo i pasti, con abbondante acqua.

Successivamente, i sintomi clinici della malattia, i dati dell'esame obiettivo e l'analisi clinica di laboratorio delle urine sono stati valutati il ​​5 ° giorno dall'inizio dell'assunzione di Norbactin®. L'urinocoltura è stata eseguita 7-10 giorni dopo il completamento del ciclo AMT. La compliance del paziente e gli effetti collaterali sono stati valutati come criteri aggiuntivi..

L'elaborazione statistica dei risultati della ricerca è stata effettuata utilizzando metodi statistici descrittivi.

I risultati ottenuti sono stati confrontati con i dati di altri studi e le opinioni degli autori sull'equivalenza e le differenze dell'uso della norfloxacina nel trattamento dell'OC nella prestazione di cure ambulatoriali rispetto a fosfomicina e derivati ​​nitrofuranici.

risultati

Il tempo medio per la ricerca di cure mediche dopo la comparsa delle suddette deviazioni è stato di 3,5 ± 0,5 giorni.

Le principali manifestazioni cliniche di AC nei pazienti studiati sono state: disuria - 125 (100%), dolore nell'addome inferiore - 98 (78,4%) ed ematuria - 48 (38,4%). La condizione dei pazienti è valutata come soddisfacente.

I dati iniziali degli esami delle urine di laboratorio erano caratterizzati dalle seguenti deviazioni: leucocituria è stata rilevata in tutti i 125 (100%) pazienti, eritrocituria - in 102 (81,6%), proteinuria - in 72 (57,6%).

L'esame microbiologico delle urine più spesso (116, 92,8%) ha identificato microrganismi gram-negativi: nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di E. coli (104; 89,7%) e molto meno spesso altri membri della famiglia delle Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae (7; 6, 03%) e Proteus mirabilis (5; 4,31%). La microflora gram-positiva è stata isolata in 9 pazienti (7,20% dei casi) ed era rappresentata principalmente da Enterococcus faecalis (5; 55,6%) e stafilococchi coagulasi negativi (Staphylococcus saprophyticus - 2 (22,2%) e Staphylococcus epidermidis - 2 (22, 2%), quest'ultimo determinato solo nella composizione delle associazioni microbiche di microrganismi gram-negativi e gram-positivi.

Lo studio della sensibilità dei microrganismi gram-negativi isolati ha mostrato un'elevata resistenza dei batteri all'ampicillina (E. coli - 60,1%, K. pneumoniae - 43,3%, Proteus mirabilis - 37,9%), doxiciclina (E. coli - 44,4%, K. pneumoniae - 27,7%, Proteus spp. - 21,9%) e trimetoprim / sulfametossazolo (E. coli - 31,1%, K. pneumoniae - 21,4%, Proteus mirabilis - 26,3%). È stato osservato un livello relativamente basso di resistenza alla cefuroxima (E. coli - 10,8%, K. pneumoniae - 10,1%, Proteus mirabilis - 11,8%) e amoxicillina / clavulanato (E. coli - 3,4%, K. pneumoniae - 5,7%, Proteus mirabilis - 6,9%),

Il resto dei farmaci studiati ha mostrato un basso livello di resistenza in generale e l'assenza di un suo aumento significativo nel periodo di follow-up di 3 anni. I dati per E. coli sono presentati nella tabella.

Tutti i 125 pazienti hanno completato l'assunzione del farmaco per 3 giorni, rispettando pienamente le raccomandazioni del medico per tutto il periodo di trattamento, ovvero è stata registrata un'elevata compliance. Allo stesso tempo, c'era una buona tolleranza del farmaco Norbactin®: non c'era un singolo caso che richiedesse l'annullamento o l'interruzione anticipata del ricovero, e inoltre non è stata registrata una singola reazione indesiderata, che indica un alto livello di sicurezza del farmaco.

Durante la somministrazione del farmaco (indipendentemente dai pazienti) e alla fine del corso, a tutti i pazienti è stata valutata la gravità delle manifestazioni cliniche e dei dati fisici sotto forma di un punteggio: 0 punti - nessun reclamo e sintomo, 1 punto - sintomi lievi, 2 punti - moderato, 3 punti - manifestazioni cliniche significative.

La gravità dei sintomi della malattia prima dell'inizio del trattamento era di 2,1 ± 0,6 punti, il 2 ° giorno (un giorno dopo l'inizio del ricovero) - 1,8 ± 0,4 punti, il 3 ° giorno - 1,1 ± 0, 3 e 4 giorni (un giorno dopo la fine del ricovero) - 0,2 ± 0,3 punti.

Il 4 ° giorno è stata eseguita un'analisi clinica delle urine, in cui sono state osservate la normalizzazione dell'indice di eritrocituria e una significativa diminuzione della gravità della leucocituria e della proteinuria. In un test delle urine di controllo nei giorni 7-10 dall'inizio della terapia in tutti i pazienti, questi indicatori non hanno superato il valore normale..

Una coltura ripetuta di urina, eseguita 7-10 giorni dopo la fine dell'assunzione di Norbactin®, ha rivelato l'assenza di crescita di microrganismi in quasi tutti i pazienti (119; 95,2%) e solo 6 (4,8%) presentavano un livello di batteriuria clinicamente insignificante (10-10 2 CFU / ml), in cui non viene eseguita l'identificazione dei microrganismi.

Discussione

Il ruolo eziologico principale di E. coli è spiegato dalla capacità adesiva del microrganismo alle cellule dell'urotelio e dall'elevata attività proliferativa nelle urine, che è l'anello centrale nella patogenesi dell'OC. I farmaci di scelta per la terapia empirica, cioè senza dati dall'analisi batteriologica delle urine, sono gli AMP, al quale, secondo la ricerca moderna, è stato identificato il livello più basso di ceppi resistenti di uropatogeni [3, 9, 10].

Tradizionalmente, beta-lattamici (aminopenicilline, comprese quelle protette da inibitori, e cefalosporine orali di II - III generazione), trimetoprim / sulfametossazolo, derivati ​​dei nitrofurani (furazidina, nitrofurantoina), fosfomicinolo.

Secondo le ultime revisioni delle linee guida cliniche internazionali e russe per l'urologia, i farmaci di scelta per il trattamento empirico dell'UTI acuta non complicata sono fosfomicina trometamolo, furazidina sale di potassio con carbonato di magnesio e nitrofurantoina..

L'ampicillina, l'amoxicillina, il trimetoprim / sulfametossazolo non sono raccomandati come terapia iniziale, poiché il livello di resistenza di E. coli a questi farmaci è superiore al 20% e si raccomandano le aminopenicilline protette (ampicillina / sulbactam, amoxicillina / clavulananato) a causa della dimostrata bassa efficacia dei cicli brevi applicazione della durata di almeno 5 giorni [10].

I fluorochinoloni (PC), come le cefalosporine, a causa dell'effetto collaterale ambientale (selezione di microrganismi multiresistenti) non sono raccomandati per essere prescritti di routine per LUT, ma solo in alcuni casi, ad esempio, con sensibilità confermata ad essi.

Si raccomanda di riservare i PC come farmaci con buona penetrazione nei tessuti e negli organi per il trattamento delle infezioni degli organi parenchimali (pielonefrite, prostatite), pertanto sono classificati come terapie alternative [10]. Tuttavia, tra i farmaci in questo gruppo, l'uso della norfloxacina per le infezioni da LUTI (cistite, uretrite) è considerato accettabile [3].

I risultati di studi sperimentali e clinici consentono di rilevare una serie di significativi punti distintivi riguardanti l'utilizzo dei farmaci del gruppo dei fluorochinoloni, e nello specifico della norfloxacina, rispetto ai farmaci di altri gruppi raccomandati, principalmente fosfomicina e derivati ​​nitrofuranici, in relazione ai quali si può considerare il problema dell'utilizzo della norfloxacina per la terapia empirica di LUTI molto rilevante:

1. È generalmente accettato che l'AMP non debba essere utilizzato come terapia empirica se il livello di resistenza ad essi supera il 10-20% nella popolazione [10].

Allo stesso tempo, i dati locali sulla sensibilità dovrebbero svolgere un ruolo importante nella scelta dell'AMP.

I dati sull'ADB degli uropatogeni nella regione di Mosca sono molto limitati, ma si correlano bene con i risultati degli studi in Russia nel suo insieme e indicano un alto livello di resistenza dei ceppi di E. coli isolati da pazienti con LUTI non complicato a cotrimossazolo e ampicillina, a basso livello di amoxicillina / clavulanato, fluorochinoloni, cefuroxima, nitrofurantoina, cefotaxime e fosfomicina [14, 15].

La tendenza generale consente di organizzare l'AMP nella seguente sequenza decrescente, tenendo conto della sensibilità agli antibiotici dei patogeni eziologici: fosfomicina trometamolo, levofloxacina, cefixima, norfloxacina, ciprofloxacina, nitrofurantoina, cloramfenicolo, acido nalidixico [16].

Nelle regioni della Russia, secondo i risultati di vari studi, il livello di ADB rispetto ai farmaci del gruppo PC varia dal 4,3% al 12,9%, con una media del 7-8% [5, 6, 10, 14].

A questo proposito, va notato che molti scienziati hanno dubbi sulla validità del valore di cutoff inferiore del 10% per il gruppo PC. Questo problema è stato al centro del consenso del 2010 dei principali specialisti nel trattamento delle malattie infettive a Taiwan. Gli autori del consenso hanno identificato per la discussione la principale contraddizione nell'uso del PC per il trattamento delle IVU, che è stato formulato come segue: "La resistenza dell'uropatogeno ai fluorochinoloni in vitro non è sempre accompagnata da inefficacia clinica quando si utilizza fluorochinoloni per il trattamento delle IVU, in particolare quando si utilizzano dosi più elevate" [17].

Nel contesto della discussione sulla resistenza degli uropatogeni al PC, un fatto importante è che i criteri dell'US Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSA) per valutare la sensibilità dei membri della famiglia delle Enterobacteriaceae all'AMT si concentrano principalmente sul trattamento delle infezioni sistemiche, ovvero l'interpretazione della resistenza oppure la sensibilità al ceppo si basa sulle concentrazioni sieriche del farmaco. I dubbi sulla validità di questo approccio si basano su dati provenienti da studi che confrontano la farmacocinetica e la farmacodinamica del PC, nonché dati clinici che indicano che valori specifici per l'interpretazione della sensibilità dovrebbero essere utilizzati per le IVU [18].

La base di evidenza per l'uso efficace dei fluorochinoloni nelle infezioni del tratto urinario causate da uropatogeni resistenti ai fluorochinoloni è rappresentata da un numero sufficiente di studi clinici, inclusi quelli che valutano la norfloxacina. V.V. Rafalsky et al. Nel 2009 è stato condotto uno studio prospettico multicentrico randomizzato per valutare l'efficacia della norfloxacina in AC in una regione con un livello di resistenza di E. coli ai PC superiore al 10%, durante il quale si sono osservate eradicazione del patogeno e una risposta batteriologica persistente rispettivamente nel 100% e nel 95,2% pazienti che ricevono norfloxacina. I risultati dello studio hanno mostrato che la norfloxacina mantiene l'efficacia clinica e microbiologica nella cistite acuta non complicata in condizioni di una prevalenza del 10% di ceppi resistenti ai fluorochinoloni [19].

2. Discutendo la resistenza degli uropatogeni agli AMP, va tenuto presente che gli studi condotti fino ad oggi non forniscono motivi oggettivi per utilizzare un confronto dei livelli di resistenza degli uropatogeni come criterio per prevedere e confrontare l'efficacia clinica degli AMP, in particolare con un basso livello di resistenza compreso tra 0% e 10%... Cioè, se nella regione la resistenza di E. coli al PC è del 4,8% e alla nitrofurantoina e alla fosfomicina è dello 0%, non si può sostenere che questi farmaci siano più efficaci del PC [20].

Più di uno studio clinico è stato dedicato allo studio comparativo dell'efficacia clinica del PC con fosfomicina e derivati ​​del nitrofurano. In molti di loro, era la norfloxacina ad agire come farmaco di riferimento. I risultati di tali studi ci consentono di concludere che il ciclo di utilizzo della norfloxacina per 3-5-7 giorni in termini di efficacia clinica, sicurezza ed eradicazione dei patogeni non è inferiore alla dose singola raccomandata di fosfomicina [19-23].

Anche il confronto tra nitrofurantoina e norfloxacina non ha dimostrato una significativa superiorità del primo. Inoltre, per i derivati ​​del nitrofurano, è stata dimostrata la bassa efficienza di brevi cicli di somministrazione e la necessità di una somministrazione a lungo termine di preparati di nitrofurano 3-4 volte al giorno riduce significativamente la compliance del paziente [24-26].

3. Le regole della moderna terapia antimicrobica razionale richiedono la prescrizione per infezioni relativamente lievi, che includono OC acquisite in comunità, agenti che sono attivi contro potenziali agenti causali della malattia, dando la preferenza a farmaci con uno spettro ristretto di attività contro altri microrganismi, che è necessario per prevenire la selezione di resistenti agenti chemioterapici di microrganismi, chiamati il ​​fenomeno del "danno parallelo" [27].

La nitrofurantoina e la furazidina hanno uno spettro antibatterico relativamente ristretto rispetto ai beta-lattamici, al PC e alla fosfomicina. Tuttavia, nel gruppo PC, è la norfloxacina ad avere uno spettro di attività piuttosto ristretto: non possiede un'attività antiseudomonas e antipneumococcica clinicamente significativa, così come contro il micobatterio tubercolare e i microrganismi intracellulari. A differenza di altri PC, è in grado di accumularsi in alte concentrazioni solo nel tratto gastrointestinale e nel tratto urinario [28].

4. Negli ultimi anni, ci sono sempre più prove che per l'eradicazione degli uropatogeni e la prevenzione delle recidive di OC è necessario creare alte concentrazioni di antibiotico non solo nelle urine, ma anche nell'urotelio, poiché l'invasione e la localizzazione intracellulare di E. coli uropatogeno consentono ai batteri di attuare meccanismi di difesa contro risposta immunitaria dell'ospite [29, 30].

Secondo studi che valutano il potenziale di vari AMP in relazione a tali comunità batteriche intracellulari, la nitrofurantoina e i fluorochinoloni sono i più attivi [31]. La capacità di accumularsi nella mucosa delle vie urinarie è stata studiata in modo più dettagliato per pefloxacina, norfloxacina e levofloxacina, dopo aver assunto una singola dose media di cui si creano concentrazioni di 3,8, 1,8 e 5,7 μg / ml nell'uroepitelio, rispettivamente [32, 33].

Pertanto, l'uso del PC è preferibile per la cistite con segni di distruzione dei tessuti (ad esempio, con cistite emorragica), così come quando si inizia il trattamento non nei primi giorni dello sviluppo del processo infiammatorio, quando c'è un'alta probabilità di introduzione di agenti patogeni nell'urotelio..

In relazione a quanto sopra, si dovrebbero notare gli effetti immunostimolanti, descritti per tutti i PC, inclusa la norfloxacina, la principale delle quali blocca la sintesi delle citochine pro-infiammatorie IL-1 e TNF-α, nonché stimola la produzione di IgG e IgM agli antigeni batterici e IL -2. Il PC è caratterizzato da un effetto post-antibiotico di attivazione dei leucociti, nonché dall'effetto di potenziare l'azione dell'interferone γ endogeno sui microrganismi fagocitati [34, 35].

I risultati ottenuti nel nostro studio indicano un'elevata efficacia clinica e una buona tollerabilità del farmaco Norbactin® (il principio attivo è la norfloxacina) alla dose di 400 mg 2 volte al giorno per 3 giorni. Il confronto con i dati disponibili in letteratura non ha rivelato contraddizioni ed è coerente con numerose opinioni secondo cui i farmaci del gruppo PC possono essere utilizzati come terapia empirica per OC non complicata extraospedaliera. La norfloxacina ha caratteristiche distintive che la rendono il farmaco di scelta tra i farmaci del gruppo PC..

conclusioni

  1. L'elevata efficacia terapeutica del farmaco Norbactin® alla dose di 400 mg × 2 volte al giorno è stata rivelata durante la terapia antimicrobica di OC non complicata acquisita in comunità per 3 giorni, che è stata espressa nella cura clinica e batteriologica.
  2. Le caratteristiche distintive della norfloxacina da altri PC sono: alto trofismo al sistema urinario, sufficiente attività selettiva contro uropatogeni, creazione di alte concentrazioni sia nelle urine che nella parete vescicale, presenza di un effetto immunomodulatore.
  3. L'elevata efficacia clinica e l'elevato livello di sicurezza del farmaco Norbactin® (il principio attivo è la norfloxacina) alla dose di 400 mg 2 volte al giorno per 3 giorni ci consente di consigliarlo come terapia empirica di partenza per OC nella fornitura di cure ambulatoriali ai pazienti.

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N. V. Kobelevskaya *, 1, candidato di scienze mediche
P. P. Ogurtsov *, dottore in scienze mediche, professore
I. A. Lassky **, candidato di scienze mediche

* FGAOU VPO RUDN, Mosca
** GBUZ GKB im. A.K. Eramishantseva DZM, Mosca

Valutazione dell'efficacia clinica e della sicurezza del farmaco norfloxacina nel trattamento della cistite acuta / N. V. Kobelevskaya, P. P. Ogurtsov, I. A. Lassky
Per citazione: medico curante n. 9/2018; Numeri di pagina del problema: 7-13
Tag: vie urinarie, infezioni, terapia etiotropica

Interazione tra norfloxacina e ciprofloxacina durante l'assunzione.

I nostri algoritmi hanno analizzato automaticamente le istruzioni per l'uso dei farmaci selezionati e hanno rilevato gli effetti terapeutici e gli effetti collaterali dell'uso simultaneo di Norfloxacina e Ciprofloxacina.

Norfloxacina

  • Norfloxacina
  • Fluorochinoloni

La norfloxacina, come altri fluorochinoloni, può causare tendiniti e rotture dei tendini, soprattutto se sono presenti i seguenti fattori di rischio: età superiore a 60 anni, assunzione di glucocorticosteroidi, trapianto di reni, cuore o polmone, aumento dell'attività fisica, insufficienza renale cronica, anamnesi di danno ai tendini (in compresa l'artrite reumatoide). Questi fenomeni possono verificarsi diversi mesi dopo la fine dell'assunzione del farmaco. Al primo segno di tendinite o rottura del tendine, interrompa l'assunzione di norfloxacina e consulti il ​​medico.

I fluorochinoloni possono anche stimolare il sistema nervoso centrale, causando tremori, psicosi tossica, ansia, confusione e allucinazioni e aumento della pressione intracranica.

Nei pazienti che usano fluorochinoloni, inclusa la norfloxacina, ci sono stati casi di polineuropatia assonale sensoriale e sensomotoria, che hanno colpito assoni piccoli e / o grandi e che hanno portato a parestesia, ipostesia, disestesia e debolezza. I sintomi possono comparire subito dopo l'inizio dell'uso e possono essere irreversibili. Se un paziente sviluppa sintomi di neuropatia, inclusi dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento e / o debolezza o altri disturbi sensoriali, inclusi sensibilità tattile, dolore, temperatura, vibrazione e senso della posizione, la norfloxacina deve essere interrotta immediatamente. Quando si utilizza norfloxacina, sono stati segnalati casi di sviluppo di epatite colestatica. Il paziente deve essere informato che in caso di sintomi di disfunzione epatica (anoressia, ittero, urine scure, prurito, dolore addominale), è necessario consultare un medico prima di continuare il trattamento con norfloxacina.

La norfloxacina può abbassare la soglia convulsiva e causare convulsioni; i fluorochinoloni possono anche stimolare il sistema nervoso centrale, provocando tremori, psicosi tossiche, ansia, confusione e allucinazioni; aumento della pressione intracranica.

Ciprofloxacina

  • Ciprofloxacina
  • Fluorochinoloni, Antibatterici - Derivati ​​chinolonici, Antimicrobici per uso sistemico

Si deve usare cautela con l'uso concomitante di ciprofloxacina, così come altri fluorochinoloni, in pazienti che assumono farmaci che causano un prolungamento dell'intervallo QT (ad esempio, antiaritmici di classe IA o III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici).

L'uso simultaneo di alte dosi di chinoloni (inibitori della DNA girasi) e di alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei (escluso l'acido acetilsalicilico) può provocare lo sviluppo di convulsioni.

Quando combinato con altri farmaci antimicrobici (antibiotici beta-lattamici, aminoglicosidi, clindamicina, metronidazolo), di solito si osserva sinergismo; può essere utilizzato con successo in combinazione con azlocillina e ceftazidima per le infezioni causate da Pseudomonas spp.; con mezlocillina, azlocillina e altri antibiotici beta-lattamici - per infezioni da streptococco; con isossazolilpenicilline e vancomicina - per infezioni da stafilococco; con metronidazolo e clindamicina - per infezioni anaerobiche.

Quando combinato con altri farmaci antimicrobici (beta-lattamici, aminoglicosidi, clindamicina, metronidazolo), si osserva solitamente sinergismo; può essere utilizzato con successo in combinazione con azlocillina e ceftazidima per le infezioni causate da Pseudomonas spp.; con mezlocillina, azlocillina e altri antibiotici beta-lattamici - per infezioni da streptococco; con isossazolepenicilline e vancomicina - per infezioni da stafilococco; con metronidazolo e clindamicina - per infezioni anaerobiche.

Quando combinato con altri farmaci antimicrobici (antibiotici beta-lattamici, aminoglicosidi, clindamicina, metronidazolo), si osserva solitamente un sinergismo (può essere utilizzato con successo in combinazione con azlocillina e ceftazidima per infezioni causate da Pseudomonas spp.; con mezlocillina, azlocillina e altri antibiotici beta-lattamici con infezioni da streptococco; con isossazolil-penicilline e vancomicina - con infezioni da stafilococco; con metronidazolo e clindamicina - con infezioni anaerobiche).

Quando combinato con altri farmaci antimicrobici (antibiotici beta-lattamici, aminoglicosidi, vancomicina, clindamicina, metronidazolo), l'attività della ciprofloxacina aumenta. Può essere usato con successo in combinazione con azlocillina e ceftazidima per infezioni causate da Pseudomonas spp.; con mezlocillina, azlocillina e altri antibiotici beta-lattamici - per infezioni da streptococco; con isossazolilpenicilline e vancomicina - per infezioni da stafilococco; con metronidazolo e clindamicina - per infezioni anaerobiche.

Si deve usare cautela con l'uso simultaneo di ciprofloxacina e altri fluorochinoloni con farmaci che prolungano l'intervallo QT (inclusi farmaci antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi e farmaci antipsicotici).

È stato dimostrato che l'uso sistemico di alcuni chinoloni porta ad un aumento della concentrazione di teofillina nel plasma sanguigno, influenza il metabolismo della caffeina e potenzia l'effetto degli anticoagulanti orali come il warfarin e suoi derivati. È stato segnalato un aumento temporaneo della creatinina sierica in pazienti trattati con ciclosporina in associazione con ciprofloxacina sistemica.

Ci sono prove che l'uso sistemico di alcuni chinoloni porta ad un aumento della concentrazione di teofillina nel plasma sanguigno, potenzia l'effetto degli anticoagulanti indiretti (incluso warfarin e suoi derivati).

Grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, accidente cerebrovascolare, aumento del rischio di allungamento dell'intervallo QT o sviluppo di aritmie di tipo "piroetta" (ad esempio, allungamento congenito dell'intervallo QT, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia), squilibrio elettrolitico (ad esempio, con ipopotassiemia), ipomagnesiemia)), carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi; uso simultaneo di farmaci che allungano l'intervallo QT (inclusi farmaci antiaritmici di classi IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, neurolettici), uso simultaneo con inibitori degli isoenzimi CYP4501A2, inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinizapina ; pazienti con una storia di un'indicazione di danno ai tendini associato all'uso di chinoloni, malattie mentali (depressione, psicosi), malattie del sistema nervoso centrale (SNC): epilessia, una diminuzione della soglia convulsiva (o una storia di convulsioni), danno cerebrale organico o ictus; grave insufficienza renale e / o epatica; età avanzata.

Infezioni gravi, infezioni da stafilococco e infezioni causate da batteri Gram-positivi e anaerobici. Nel trattamento di infezioni gravi, infezioni da stafilococco e infezioni causate da batteri anaerobici, la ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con agenti antibatterici appropriati.

Ai primi segni di tendinite (gonfiore doloroso nell'area articolare, infiammazione), l'uso di ciprofloxacina deve essere interrotto, l'attività fisica deve essere esclusa, poiché esiste il rischio di rottura del tendine e consultare un medico. La ciprofloxacina deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi di malattia dei tendini correlata ai chinoloni.

Quando si utilizza la ciprofloxacina, possono verificarsi casi di tendinite e rottura del tendine (principalmente il tendine di Achille), a volte bilaterale, già entro le prime 48 ore dall'inizio della terapia. L'infiammazione e la rottura del tendine possono verificarsi anche mesi dopo l'interruzione del trattamento con ciprofloxacina. I pazienti anziani e i pazienti con malattie dei tendini trattati contemporaneamente con glucocorticosteroidi hanno un aumentato rischio di tendinopatia. Con l'uso della ciprofloxacina sono stati segnalati casi di sviluppo di stato epilettico. La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, può provocare convulsioni e abbassare la soglia convulsiva; se si verificano convulsioni, il farmaco deve essere sospeso. Le reazioni mentali possono verificarsi anche dopo il primo utilizzo dei fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina, in rari casi, la depressione o le reazioni psicotiche possono progredire in pensieri suicidari e comportamenti autolesionistici, come tentato suicidio, compresi quelli che si sono verificati, se il paziente sviluppa una di queste reazioni, interrompere prendendo il farmaco e informarne il medico. Nei pazienti con epilessia e precedenti malattie del SNC (ad esempio, una diminuzione della soglia convulsiva, una storia di convulsioni, accidente cerebrovascolare, danno cerebrale organico o ictus) a causa della minaccia di reazioni collaterali del SNC, la ciprofloxacina deve essere utilizzata solo nei casi in cui quando l'effetto clinico atteso supera il possibile rischio di sviluppare un effetto collaterale del farmaco.

Quando si utilizza la ciprofloxacina, sono stati segnalati casi di sviluppo di stato epilettico (vedere la sezione "Effetti collaterali"). Se si verificano convulsioni, il farmaco deve essere sospeso. Possono verificarsi reazioni mentali anche dopo il primo utilizzo di fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina. In rari casi, la depressione o le reazioni psicotiche possono progredire in pensieri suicidi e comportamenti autolesionistici come tentato suicidio, compresi quelli commessi (vedere la sezione Effetti collaterali). Se il paziente sviluppa una di queste reazioni, la ciprofloxacina deve essere interrotta e il medico deve essere informato..

Sono stati segnalati casi di polineuropatia sensoriale o sensomotoria, ipestesia, disestesia o debolezza in pazienti che assumevano fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina. Se si verificano sintomi come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento, debolezza, i pazienti devono informare il proprio medico prima di continuare a usare il farmaco..

Grave insufficienza renale e / o epatica; miastenia grave; età avanzata; carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi; epilessia (inclusa una storia), una diminuzione della soglia convulsiva (o una storia di convulsioni); aterosclerosi grave dei vasi cerebrali, accidente cerebrovascolare, danno cerebrale organico o ictus; malattia mentale (depressione, psicosi); danno ai tendini durante il precedente trattamento con chinoloni; un aumento del rischio di allungamento dell'intervallo QT o di sviluppare aritmie di tipo "piroetta" (es. allungamento congenito dell'intervallo QT); malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia); squilibrio elettrolitico (p. es., ipopotassiemia, ipomagnesiemia); uso simultaneo di farmaci che allungano l'intervallo QT (comprese le classi antiaritmiche IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici); uso simultaneo con inibitori degli isoenzimi CYP 450 1A2 (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinirolo, olanzapina, ecc.).

Quando si trattano pazienti con epididimo-orchite e malattia infiammatoria pelvica, si deve tenere presente che queste infezioni possono essere causate da ceppi di Neisseria gonorrhoeae resistenti ai fluorochinoloni. La nomina di ciprofloxacina per il trattamento di tali pazienti è possibile solo in combinazione con altri farmaci antibatterici attivi contro questo patogeno (ad esempio, le cefalosporine). Se entro 3 giorni non vi è alcun miglioramento clinico delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia con ciprofloxacina, la terapia deve essere modificata..

Quando si trattano pazienti con epididimo-orchite e malattia infiammatoria pelvica, si deve tenere presente che queste infezioni possono essere causate da ceppi di Neisseria gonorrhoeae resistenti ai fluorochinoloni. La somministrazione empirica di ciprofloxacina per il trattamento di tali pazienti è possibile solo in combinazione con altri farmaci antibatterici attivi contro questo patogeno (ad esempio, le cefalosporine). Se, sullo sfondo della terapia con ciprofloxacina, non vi è alcun miglioramento clinico delle condizioni del paziente entro 3 giorni, la terapia deve essere modificata. Quando si prescrive la ciprofloxacina a pazienti con infezioni del tratto urinario, devono essere presi in considerazione dati locali sulla resistenza ai fluorochinoloni di Escherichia coli (l'agente eziologico più comune delle infezioni del tratto urinario)..

Quando si tratta un'infezione della localizzazione specificata, la ciprofloxacina deve essere prescritta in combinazione con altri farmaci antibatterici, tenendo conto dei risultati di uno studio microbiologico.

La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, può abbassare la soglia convulsiva e provocare lo sviluppo di convulsioni fino allo sviluppo dello stato epilettico. Pazienti con epilessia, grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, ridotta circolazione cerebrale (nella storia), malattia mentale, bassa soglia convulsiva, convulsioni (nella storia), con lesioni cerebrali organiche dovute alla possibilità di sviluppare reazioni collaterali dal sistema nervoso centrale, la ciprofloxacina dovrebbe usare solo nei casi in cui l'effetto clinico atteso supera il possibile rischio.

Così come durante l'assunzione di altri fluorochinoloni. quando si utilizza la ciprofloxacina, è possibile ridurre la concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno, principalmente nei pazienti con diabete mellito, in particolare negli anziani. Quando si prescrive la ciprofloxacina a pazienti con diabete mellito, è necessario monitorare attentamente la concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno.

Nel trattamento di infezioni gravi, infezioni da stafilococco e infezioni causate da batteri gram-positivi e anaerobici, la ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con agenti antibatterici appropriati. Per le infezioni genitali che si sospetta siano causate da ceppi di Neisseria gonorrhoeae resistenti ai fluorochinoloni, devono essere prese in considerazione le informazioni locali sulla resistenza alla ciprofloxacina e la sensibilità deve essere confermata nei test di laboratorio. In rari casi, dopo la prima applicazione, possono verificarsi reazioni anafilattiche, incluso shock anafilattico. In questi casi, l'uso della ciprofloxacina deve essere interrotto immediatamente e deve essere effettuato un trattamento appropriato. La ciprofloxacina è un moderato inibitore degli isoenzimi CYP4501A2. Si deve usare cautela con l'uso simultaneo di ciprofloxacina e farmaci metabolizzati da questi enzimi (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinirolo, olanzapina), poiché un aumento della concentrazione di questi farmaci nel siero, dovuto all'inibizione del loro metabolismo da parte della ciprofloxacina, può causare reazioni avverse specifiche. Reazione locale (reazione infiammatoria cutanea nel sito di iniezione: edema, più comune se il tempo di infusione è di 30 minuti o meno). La reazione passa rapidamente dopo la fine dell'infusione e non è una controindicazione per la successiva iniezione del farmaco, a meno che il suo corso non sia complicato. In vitro, nei test di laboratorio, la ciprofloxacina inibisce la crescita di Mycobacterium spp., Il che può portare a risultati falsi negativi durante la diagnosi di questo patogeno in pazienti che assumono ciprofloxacina. Il contenuto di cloruro di sodio nella soluzione di ciprofloxacina deve essere preso in considerazione quando si trattano pazienti in cui l'assunzione di sodio è limitata (insufficienza cardiaca, insufficienza renale, sindrome nefrosica).

La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, può indurre convulsioni e abbassare la soglia convulsiva. Con l'uso della ciprofloxacina sono stati segnalati casi di sviluppo di stato epilettico. Se si verificano convulsioni, il farmaco deve essere sospeso. Possono verificarsi reazioni mentali anche dopo il primo utilizzo di fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina. In rari casi, la depressione o le reazioni psicotiche possono evolversi in pensieri suicidi e comportamenti autolesionistici come tentato suicidio, compreso il suicidio commesso. Se un paziente sviluppa una di queste reazioni, il farmaco deve essere sospeso e il medico deve essere informato. Ai pazienti con epilessia, con una storia di convulsioni, malattie vascolari e lesioni cerebrali organiche, a causa della minaccia di reazioni avverse dal sistema nervoso centrale, dovrebbe essere prescritta la ciprofloxacina solo per indicazioni "vitali"..

Quando si utilizza la ciprofloxacina, possono verificarsi casi di tendinite e rottura del tendine (principalmente tendine di Achille), a volte bilaterale, già entro le prime 48 ore dall'inizio della terapia, possono verificarsi infiammazione e rottura del tendine anche diversi mesi dopo l'interruzione del trattamento con ciprofloxacina, nei pazienti anziani e nei pazienti con malattie dei tendini, durante il trattamento con glucocorticosteroidi, c'è un aumentato rischio di tendinopatia; in caso di dolore ai tendini o quando compaiono i primi segni di tendovaginite, il trattamento deve essere interrotto poiché sono stati descritti casi isolati di infiammazione e persino di rottura dei tendini durante il trattamento con fluorochinoloni. Al primo segno di tendinite, evitare l'esercizio e consultare un medico. La ciprofloxacina deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi di malattia dei tendini associata ai fluorochinoloni.

Grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, accidenti cerebrovascolari, danno cerebrale organico o ictus, malattia mentale (depressione, psicosi), epilessia, diminuzione della soglia convulsiva (o storia di convulsioni), grave insufficienza renale e / o epatica, vecchiaia, danno tendini con precedente trattamento con chinoloni, aumento del rischio di allungamento dell'intervallo QT o sviluppo di aritmie di tipo "piroetta" (p. es., prolungamento congenito dell'intervallo QT, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia), squilibrio elettrolitico (p. es., ipopotassiemia, ipomagnesiemia), uso simultaneo di farmaci che prolungano l'intervallo QT (inclusi antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici), uso simultaneo con inibitori degli isoenzimi CYP450 1A2 (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinirolo, olan zapin), malattia mentale, miastenia grave, deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Durante l'assunzione di fluorochinoloni, sono stati notati casi di polineuropatia sensoriale o sensomotoria, ipestesia, disestesia e debolezza. Se si verificano sintomi come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento, debolezza, non continuare a usare il farmaco fino a quando non si è consultato un medico.

Grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, ridotta circolazione cerebrale, malattia mentale, epilessia, grave insufficienza renale e / o epatica, vecchiaia, danno ai tendini con precedente trattamento con chinoloni, prolungamento congenito dell'intervallo QT, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, infarto miocardico ), squilibrio elettrolitico (ad esempio, con ipopotassiemia, ipomagnesiemia), uso concomitante di farmaci che allungano l'intervallo QT (comprese le classi antiaritmiche Ia e III), uso concomitante con inibitori degli isoenzimi CYP 450 1A2 (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina), malattia mentale.

Coinvolgimento tendineo con precedente trattamento con chinoloni, aumento del rischio di prolungamento dell'intervallo QT o aritmie da piroetta (p. Es., Prolungamento congenito dell'intervallo QT, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia), squilibrio elettrolitico (p. Es., Ipopotassiemia, ipomagnesemia) )) ‚Uso simultaneo di farmaci che allungano l'intervallo QT (incluse classi IА e III antiaritmici, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici), uso simultaneo con inibitori degli isoenzimi CYP4501A2, (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinirolo, olanzapina).

Possono verificarsi reazioni mentali anche dopo il primo utilizzo di fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina. In rari casi, la depressione o le reazioni psicotiche possono evolversi in pensieri suicidi e tentativi di suicidio, compresi quelli completati (vedere la sezione "Effetti collaterali"). Se il paziente sviluppa una di queste reazioni, il farmaco deve essere sospeso e il medico deve essere informato..

Pazienti con epilessia, una storia di convulsioni, malattie vascolari e lesioni cerebrali organiche dovute alla minaccia di reazioni avverse dal sistema nervoso centrale, la ciprofloxacina deve essere prescritta solo per motivi di salute. Se durante o dopo il trattamento con ciprofloxacina si verifica una diarrea grave e prolungata, deve essere esclusa la diagnosi di colite pseudomembranosa, che richiede l'interruzione immediata del farmaco e la nomina di un trattamento appropriato. Se il dolore si manifesta nei tendini o quando compaiono i primi segni di tendovaginite, il trattamento deve essere interrotto poiché durante il trattamento con fluorochinoloni sono stati descritti casi isolati di infiammazione e persino rottura dei tendini. Durante il periodo di trattamento con ciprofloxacina, è necessario fornire una quantità sufficiente di liquido mantenendo la normale diuresi. Durante il periodo di trattamento con ciprofloxacina, evitare il contatto con la luce solare diretta.

Grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, accidente cerebrovascolare, aumento del rischio di allungamento dell'intervallo QT o sviluppo di aritmie di tipo "piroetta" (ad esempio, allungamento congenito dell'intervallo QT, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia), squilibrio elettrolitico (ad esempio, con ipopotassiemia), ipomagnesiemia)), carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi; uso simultaneo di farmaci che prolungano l'intervallo QT (comprese le classi IА e III antiaritmici, antidepressivi triciclici, macrolidi, antipsicotici), uso simultaneo con inibitori degli isoenzimi CYP450 1A2 (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinirolo olanzapina); pazienti con una storia di indicazione di danno ai tendini associato all'uso di chinoloni, malattie mentali, convulsioni, miastenia grave, epilessia, grave insufficienza renale e / o epatica, vecchiaia.

Per infezioni gravi, infezioni da stafilococco e infezioni da batteri gram-positivi e anaerobi, la ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con agenti antibatterici appropriati.

Nei pazienti che usano fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, sono stati riportati casi di polineuropatia assonale sensoriale e sensomotoria, che hanno colpito assoni piccoli e / o grandi e che hanno portato a parestesia, ipostesia, disestesia e debolezza. I sintomi possono comparire subito dopo l'inizio dell'uso e possono essere irreversibili. Se il paziente sviluppa sintomi di neuropatia, inclusi dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento e / o debolezza, o altri disturbi sensoriali, inclusi sensibilità tattile, dolore, temperatura, vibrazione e senso della posizione, l'uso della ciprofloxacina deve essere interrotto immediatamente..

La ciprofloxacina, come altri fluorochinoloni, può abbassare la soglia convulsiva e provocare lo sviluppo di convulsioni fino allo sviluppo dello stato epilettico. Pazienti con epilessia che hanno avuto malattie del SNC (ad esempio, una diminuzione della soglia convulsiva, una storia di convulsioni, accidente cerebrovascolare, danno cerebrale organico o ictus) a causa della minaccia di reazioni collaterali del SNC, i preparati a base di ciprofloxacina devono essere utilizzati solo nei casi in cui quando l'effetto clinico atteso supera il possibile rischio di sviluppare un effetto collaterale del farmaco. Se si verificano convulsioni, il farmaco deve essere annullato..

Pelle. Possono verificarsi reazioni di fotosensibilizzazione nei pazienti che assumono fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina, quindi i pazienti devono evitare il contatto con la luce solare diretta e le radiazioni UV. Il trattamento deve essere interrotto se si osservano sintomi di fotosensibilità (ad esempio, con lo sviluppo di cambiamenti della pelle che assomigliano a scottature solari) (vedere la sezione "Effetti collaterali").

Grave aterosclerosi dei vasi cerebrali, accidente cerebrovascolare; malattie del sistema nervoso centrale (SNC): epilessia, diminuzione della soglia convulsiva (o storia di convulsioni), danno cerebrale organico o ictus; un aumento del rischio di allungare l'intervallo QT o di sviluppare aritmie di tipo "festoso" (ad esempio, allungamento congenito dell'intervallo OT, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia), squilibrio elettrolitico (ad esempio, con ipopotassiemia, ipomagnesiemia)), uso concomitante di farmaci, allungamento dell'intervallo QT (comprese le classi IA e III antiaritmiche, antidepressivi triciclici, macrolidi, neurolettici); età avanzata; danno ai tendini durante il precedente trattamento con chinoloni; grave insufficienza renale e / o epatica; uso simultaneo con inibitori degli isoenzimi CYP4501A2 (inclusi teofillina, metilxantina, caffeina, duloxetina, clozapina, ropinirolo, olanzanina); malattia mentale; miastenia grave; carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Possono verificarsi reazioni mentali anche dopo il primo utilizzo di fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina. In rari casi, la depressione o le reazioni psicotiche possono evolversi in pensieri suicidi e tentativi di suicidio, incl. completato (vedere la sezione "Effetti collaterali"). Se il paziente sviluppa una di queste reazioni. interrompere la somministrazione di ciprofloxacina e consultare uno specialista.

Nei pazienti che assumevano fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina, si sono verificati casi di polineuropatia sensoriale o sensomotoria, ipestesia, disestesia o debolezza muscolare. Se si verificano sintomi neurologici come dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento, debolezza, i pazienti devono informare il medico per decidere sull'ulteriore utilizzo del farmaco.

Nel trattamento di infezioni gravi, infezioni da stafilococco e infezioni causate da batteri anaerobici, la ciprofloxacina deve essere utilizzata in combinazione con agenti antibatterici appropriati. Per le infezioni sospettate di essere causate da ceppi resistenti ai fluorochinoloni di Neisseria gonorrhoeae, devono essere prese in considerazione le informazioni locali sulla resistenza alla ciprofloxacina e la sensibilità deve essere confermata da test di laboratorio..

Se compaiono dolore ai tendini o i primi segni di tendovaginite, il trattamento deve essere interrotto (vengono descritti casi individuali di infiammazione e persino rottura dei tendini durante il trattamento con fluorochinoloni). Nei pazienti anziani con malattia dei tendini o precedentemente trattati con glucocorticosteroidi, possono verificarsi rotture dei tendini (principalmente tendine di Achille).

Sono state osservate reazioni di ipersensibilità gravi e talvolta fatali (anafilattiche) in pazienti trattati con chinoloni, alcune dopo la prima dose. Alcune reazioni sono state accompagnate da insufficienza cardiovascolare, perdita di coscienza, tinnito, gonfiore della faringe o del viso, dispnea, orticaria e prurito.

L'infiammazione e la rottura del tendine sono possibili con la terapia sistemica con fluorochinoloni, inclusa la ciprofloxacina, specialmente nei pazienti anziani, così come nei pazienti che sono trattati contemporaneamente con corticosteroidi. Pertanto, il trattamento con ciprofloxacina deve essere interrotto al primo segno di infiammazione dei tendini..