TERAPIA ANTIBATTERICA
Infezioni del tratto urinario nei bambini

L.S. Strachunsky, A.N. Shevelev

Epidemiologia

Le infezioni del tratto urinario (IVU) sono tra le infezioni batteriche più comuni nei bambini. Si sviluppano nell'1-5% dei bambini e sono spesso asintomatici. Prima dell'età di 1 anno, le infezioni del tratto urinario hanno maggiori probabilità di svilupparsi nei ragazzi, che è associata alla presenza di anomalie congenite del sistema urinario. Tra i 2 ei 15 anni, le ragazze predominano in un rapporto di 6: 1.

Eziologia

Più del 95% delle infezioni del tratto urinario non complicate è causato da un singolo microrganismo, il più delle volte dalla famiglia delle Enterobacteriaceae. Il principale agente eziologico è E. coli ?? 80-90%, molto meno spesso S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis, ecc..Con IVU complicate, la frequenza di escrezione di E. coli diminuisce (35-40%), altri patogeni sono più comuni ?? Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Fungi (principalmente C. albicans).

Sensibilità agli antibiotici dei patogeni

La sensibilità dei patogeni agli antibiotici è fondamentale quando si sceglie un farmaco per la terapia empirica. In Russia, vi è un'alta frequenza di resistenza dei ceppi di E. coli acquisiti in comunità isolati dagli adulti all'ampicillina (33%) e al cotrimossazolo (18%). La resistenza alla gentamicina, nitrofurantoina, acido nalidixico e acido pipemidico è relativamente bassa e ammonta al 3-6%. I più attivi sono i fluorochinoloni (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ecc.), Il cui livello di resistenza è inferiore al 3%.

I dati sulla sensibilità degli agenti patogeni UTI nei bambini in Russia sono contraddittori e incompleti, il che è associato a problemi nel determinare la sensibilità della microflora agli antibiotici. Alla fine del 2000, saranno riassunti i risultati del primo studio multicentrico in Russia sugli agenti patogeni UTI nei bambini ARMID-2000, che viene condotto in conformità con gli standard internazionali..

Scelta di antibiotici

Gli antibiotici sono prescritti nella stragrande maggioranza dei casi empiricamente, sulla base di dati locali sulla sensibilità degli uropatogeni.

Cistite acuta
Farmaci di scelta:
  • amoxicillina / clavulanato (sospensione, compresse)
Farmaci alternativi:
  • cefalosporine orali di II-III generazione (cefuroxima axetil, cefaclor, ceftibuten)
  • cotrimossazolo,
  • acido nalidixico,
  • nitrofurantoina
Pielonefrite acuta non complicata
Farmaci di scelta:
  • aminopenicilline protette da inibitori (amoxicillina / clavulanato, ampicillina / sulbactam)
  • Cefalosporine di III-IV generazione (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, cefepime, cefoperazone / sulbactam).
Farmaci alternativi:
  • aminoglicosidi (gentamicina, netilmicina, amikacina)
  • carbapenemi
    (imipenem, meropenem)

In caso di pielonefrite moderata e grave nei bambini, si raccomanda il ricovero in ospedale. La nomina di fluorochinoloni, cotrimossazolo nei primi 2 mesi è controindicata nei bambini. vita. In casi selezionati, con pielonefrite complicata causata da P. aeruginosa o da patogeni Gram-negativi multi-resistenti, i fluorochinoloni possono essere prescritti ai bambini.

Considerando che la pielonefrite nei bambini, in particolare nei ragazzi, si sviluppa sullo sfondo di anomalie dello sviluppo, il fattore decisivo che determina l'efficacia della terapia è l'intervento chirurgico.

Via di somministrazione degli antibiotici

Per gravità da lieve a moderata, la terapia deve essere eseguita con farmaci orali.

Nei casi più gravi, il trattamento deve essere iniziato con la somministrazione parenterale e poi, quando la condizione migliora, passare alla somministrazione orale (terapia graduale).

Durata della terapia

Nella cistite acuta ?? 7 giorni. La terapia monodose nei bambini non è raccomandata a causa di frequenti ricadute.
Con pielonefrite acuta ?? non meno di 14 giorni.

Prevenzione delle ricadute

Ai pazienti con IVU ricorrenti (> 3 mesi durante l'anno) viene prescritta nitrofurantoina alla dose di 1-2 mg / kg / die per 6-12 mesi. Se non si verificano episodi di infezione durante il periodo di profilassi, il trattamento viene interrotto. Altrimenti, riprende di nuovo.

Errori comuni nella terapia antibiotica

  • La scelta di un farmaco senza tener conto dello spettro di attività dell'antibiotico, delle caratteristiche della sua farmacocinetica, delle reazioni avverse ai farmaci (ADR).

Nell'IVU acuta nei bambini, le cefalosporine di I generazione non dovrebbero essere prescritte, poiché hanno un'attività insufficientemente elevata contro la flora gram-negativa.

La nomina di nitrofurantoina, nitroxolina, acido pipemidico per la pielonefrite è inappropriata perché i farmaci non creano concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale.

Il cotrimossazolo e l'ampicillina non possono essere raccomandati per il trattamento delle infezioni da MEP a causa dell'elevata resistenza di E. coli a loro e il cotrimossazolo a causa dell'alto rischio di sviluppare ADR gravi (sindromi di Stevenson-Johnson e Lyell).

I fluorochinoloni non vengono generalmente utilizzati a causa del rischio di condropatia nei bambini. Un'eccezione è l'escrezione urinaria di uropatogeni resistenti ad altri antibiotici..

L'uso di rimedi erboristici a scopo terapeutico e profilattico per le infezioni del tratto urinario nei bambini non è stato dimostrato in studi clinici controllati.

  • Via e frequenza di somministrazione del farmaco errate

Somministrazione intramuscolare di gentamicina per cistite acuta o pielonefrite lieve in presenza di antibiotici orali efficaci (amoxicillina / clavulanato); somministrazione parenterale di antibiotici su base ambulatoriale; prescrivere aminoglicosidi 3 volte al giorno con uguale efficacia e sicurezza di una singola somministrazione.

  • Durata della terapia

Un aumento della durata della terapia per la cistite acuta non influisce in modo significativo sull'efficacia, ma aumenta il rischio di ADR.

D'altra parte, la terapia antibiotica dovrebbe essere continuata per almeno 7 giorni. È inaccettabile utilizzare la terapia monodose nei bambini.

Concetti moderni di infezioni renali e delle vie urinarie. Principi della terapia antibiotica

Questo articolo svela concetti moderni di infezioni renali e del tratto urinario, evidenzia i principi di base della terapia antibiotica, presenta raccomandazioni cliniche per la gestione di questo gruppo di pazienti. Metodi alternativi presentati

In questo articolo vengono rivelate idee moderne di infezione dei reni e delle vie urinarie, vengono trattati i principi di base della terapia antibatterica, vengono presentate le linee guida cliniche sulla conduzione di questo gruppo di pazienti. Vengono presentati metodi alternativi di trattamento e prevenzione.

Le malattie infettive e infiammatorie dei reni e delle vie urinarie nella pratica ambulatoriale occupano il secondo posto in termini di appello dopo infezioni virali respiratorie acute e le infezioni nosocomiali del tratto urinario (UTI) sono le prime tra tutti i tipi di queste infezioni, il che rende questo problema particolarmente urgente [1].

Il termine "infezione del tratto urinario" si riferisce a un'infezione che è presente nel tratto urinario ma non colpisce direttamente i reni. Il termine "batteriuria" viene utilizzato per indicare che i batteri non sono solo presenti nel tratto urinario, ma si moltiplicano anche attivamente [2].

Tutte le UTI, a seconda del livello di danno, possono essere classificate nelle seguenti forme:

  • pielonefrite - una malattia renale infettiva e infiammatoria con una lesione predominante della mucosa del bacino e dei calici e / o del tessuto interstiziale;
  • uretrite - infiammazione dell'uretere;
  • cistite - infiammazione della mucosa della vescica;
  • prostatite - infiammazione della ghiandola prostatica;
  • uretrite - infiammazione dell'uretra;
  • funicolite - infiammazione del funicolo spermatico;
  • epidimite - infiammazione dell'epididimo;
  • orchite - infiammazione del testicolo.

Nelle raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) 2015 [3], viene presentata una nuova classificazione delle IVU:

  • infezione del tratto urinario inferiore non complicata: cistite - acuta, sporadica o ricorrente;
  • infezione del tratto urinario superiore non complicata: pielonefrite - non sono stati identificati fattori di rischio acuti, sporadici;
  • UTI complicata con e senza pielonefrite;
  • urosepsis;
  • uretrite;
  • infezioni degli organi genitali maschili: prostatite, epidimite, orchite.

Una UTI non complicata (UTI) è un episodio di UTI acuta in pazienti che non presentano disturbi del deflusso di urina dai reni e dalla vescica, cambiamenti strutturali negli organi del sistema urinario e gravi malattie concomitanti che possono complicarne il decorso o portare all'inefficacia della terapia.

La batteriuria asintomatica (BB) è la presenza di due risultati positivi consecutivi (con un intervallo di 24 ore) dell'esame batteriologico delle urine (> 100.000 CFU / ml) in donne in cui è stato rilevato lo stesso ceppo dell'agente eziologico UTI in assenza di manifestazioni cliniche della malattia [2]... BB può proteggere dalla superinfezione da uropatogeni virulenti, pertanto il suo trattamento va effettuato solo in caso di comprovato beneficio per il paziente al fine di evitare il rischio di selezione di microrganismi resistenti e di eradicazione di ceppi potenzialmente protettivi di BB [4]. La determinazione e il trattamento di BB è più importante nelle donne in gravidanza, poiché riduce il rischio di sviluppare pielonefrite, nonché prima dell'intervento endourologico, quando è prevista un'incisione della mucosa delle vie urinarie.

L'agente eziologico più comune della NIMP è l'E. Coli uropatogeno, che viene rilevato nel 75-90% dei pazienti. Meno comunemente, l'agente eziologico della NIMP può essere Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. e altri membri della famiglia delle Enterobacteriaceae. L'uretrite primaria è spesso causata da agenti patogeni a trasmissione sessuale: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, virus Herpes simplex [5].

L'uretrite secondaria è causata da ceppi di microrganismi uropatogeni ospedalieri, e quindi la scelta dei farmaci antimicrobici per l'uretrite secondaria è la stessa del trattamento dell'IVU complicata ospedaliera.

Gli agenti causali predominanti della prostatite includono microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae, principalmente E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis e P. aeruginosa. Nei pazienti immunocompromessi, la prostatite può essere causata da Candida albicans, M. tuberculosis.

Le infezioni del tratto urinario complicate sono caratterizzate dalla presenza di un'ampia gamma di agenti patogeni multiresistenti (soprattutto dopo un trattamento antibiotico a lungo termine. L'agente eziologico più comune delle infezioni del tratto urinario complicate è E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. E Morganella morganii. infezione mista, così come il cambiamento di un patogeno in un altro nel corso della terapia antibiotica, che può essere una conseguenza dell'infezione da biofilm che si sviluppa su cateteri, drenaggi, calcoli e nelle mucose delle basse vie urinarie [1].

Gli agenti eziologici dell'infezione delle vie urinarie associata a catetere nel 40% dei casi sono microrganismi gram-negativi, meno spesso enterococchi, stafilococchi e funghi. Da ceppi ospedalieri di microrganismi, è necessario isolare E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.

Il fattore di virulenza più importante dei ceppi uropatogeni di E. coli e di altri microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae dovrebbe essere considerata la loro capacità di aderire all'urotelio utilizzando villi di tipo 1 (pili), S-villi (pap).

tavolo 1 mostra i criteri per la diagnosi di UTI, a seconda dei dati di laboratorio [3].

La terapia antibiotica (ABT) è il trattamento principale per NIMP. L'efficacia di questo tipo di trattamento dipenderà dalla sensibilità dei microrganismi patogeni ad esso e dalla concentrazione del farmaco nel focus dell'infiammazione. Quando si esegue l'ABT, si dovrebbe tenere conto della gravità della malattia, dei possibili effetti collaterali degli antibiotici e dello stato funzionale dei reni [1-6].

La terapia per l'UTI è empirica e inizia immediatamente dopo la diagnosi nei pazienti con UTI. Nei pazienti con presenza di ostruzione delle vie urinarie, inizia solo dopo la sua eliminazione, poiché esiste il rischio di sviluppare uno shock batteriotossico dovuto alla morte di microrganismi patogeni e al rilascio di tossine.

La scelta dell'ABT dovrebbe essere basata sui risultati dell'osservazione microbiologica locale o regionale, che riflette l'elenco degli agenti causali UTI e il loro grado di sensibilità o resistenza all'ABT. Inoltre, si dovrebbe tener conto delle ultime raccomandazioni russe [1]. Prima di iniziare l'ABT, è necessario raccogliere materiale (urina, sangue) per condurre uno studio batteriologico.

Attualmente, fosfomicina, furazidina di potassio, nitrofurantoina e cefalosporine di terza generazione: ceftibuten e cefixima sono più efficaci contro E. coli nella NIMP. I chinoloni, l'acido nalidixico, la ciprofloxacina e la levofloxacina sono meno efficaci. I fluorochinoloni non sono i farmaci di scelta per l'ABT; possono essere usati solo come alternative. Inoltre, le aminopenicilline, le aminopenicilline + gli inibitori delle beta-lattamasi non sono raccomandate come "farmaci di scelta".

Nelle IVU gravi, i farmaci di prima linea possono essere antibiotici ad ampio spettro; in futuro, l'ABT dovrebbe essere corretta tenendo conto dei risultati dell'esame batteriologico delle urine.

La valutazione dell'efficacia dell'ABT viene eseguita 48-72 ore dopo il suo inizio. In assenza di dinamiche positive, è necessario rivedere la modalità ABT.

Quando si sceglie un antibiotico di partenza per il trattamento di IVU complicate, i farmaci di scelta sono i carbapenemi del primo gruppo (ertapenem), per Pseudomonas aeruginosa - il secondo gruppo (imipenem + cilastatina, meropenem, doripenem).

I carbapenemi, i fluorochinoloni e gli aminoglicosidi e le loro combinazioni sono efficaci come ABT nel trattamento dell'infezione da pseudomonas..

Cefepime e carbapenemi sono usati per trattare le IVU causate da Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri.

La durata del trattamento per la pielonefrite acuta è di 10-14 giorni, con la pielonefrite acuta non complicata 7-10 giorni. Un breve ciclo di trattamento ABT viene utilizzato per trattare la NIMP nelle donne anziane.

tavolo 2 e 3 mostrano ABT in varie forme di UTI. I farmaci di scelta sono quei farmaci a cui c'è la minore resistenza dei microrganismi che causano lo sviluppo di IVU. La terapia alternativa viene prescritta quando è impossibile utilizzare il farmaco di scelta.

Per la prevenzione delle recidive di cistite batterica, possono essere utilizzate instillazioni endovescicali di acido ialuronico e condroitin solfato.

Nelle donne in postmenopausa, l'uso vaginale di estrogeni (estriolo) può ridurre l'incidenza di IVU ricorrenti.

La terapia con batteriofagi viene utilizzata nel trattamento delle IVU. Vengono utilizzati i seguenti batteriofagi: stafilococco, streptococco, proteo, pseudomonas aeruginosa, piobatteriofago complesso, batteriofago Klebsiella oxytoca. Il trattamento con batteriofagi dei pazienti inizia dopo aver determinato la sensibilità dell'agente patogeno alla preparazione del batteriofago: 30 ml 3 volte al giorno per 10-14 giorni.

Nel trattamento della pielonefrite acuta in donne in gravidanza con espansione esistente del tratto urinario superiore, si raccomanda di installare uno stent ureterale o una nefrostomia per puntura percutanea.

I pazienti con pielonefrite grave non complicata (Tabella 3) devono essere ricoverati in ospedale. Il trattamento inizia con la somministrazione endovenosa di farmaci, se le condizioni del paziente migliorano, dopo 72 ore dall'inizio dell'ABT, è possibile trasferire il paziente agli stessi farmaci all'interno.

Il trattamento per le UTI ricorrenti è lo stesso della cistite batterica non complicata. Inoltre, viene utilizzata la profilassi immunoattiva con Uro-Vaxom, prescritta per la prevenzione delle ricadute, 1 capsula al mattino, a stomaco vuoto per 3 mesi.

Dopo il miglioramento delle condizioni del paziente, è possibile trasferire il paziente all'assunzione di farmaci per os: levofloxacina 0,75 per via orale 1 volta al giorno o ciprofloxacina 1 g per via orale 1 volta al giorno.

Tra i fitopreparati, l'uso più diffuso è stato ricevuto dal farmaco Kanefron N, che viene prescritto 2 compresse 3 volte al giorno, il bioadditivo Monurel - 1 compressa al giorno per 2 settimane con assunzione ripetuta per 3 mesi.

Per il trattamento della cistite acuta nelle donne in gravidanza vengono utilizzati fosfomicina trometamolo, antibiotici beta-lattamici e nitrofurani, la durata media del trattamento è di 7 giorni a partire dal secondo trimestre di gravidanza.

Fosfomicina trometamolo 3,0 g per via orale una volta, o

  • cefixima all'interno di 0,4 g una volta al giorno - 7 giorni, o
  • ceftibuten all'interno di 0,4 g 1 volta al giorno - 7 giorni, o
  • nitrofurantoina all'interno di 0,1 g 2 volte al giorno - 7 giorni, o
  • cefuroxime all'interno di 0,25-0,5 g 2 volte al giorno - 7 giorni, o
  • amoxicillina / clavulanato all'interno di 0,625 g 3 volte al giorno - 7 giorni.

BB nelle donne in gravidanza è soggetto a trattamento ABT (Tabella 4). Nella pielonefrite acuta delle donne in gravidanza, la durata raccomandata dell'ABT è di 14 giorni (Tabella 5).

Nelle donne in postmenopausa, il trattamento per le IVU deve essere integrato con farmaci contenenti estrogeni. Ciò è necessario per migliorare la rigenerazione della mucosa vaginale e della vescica e prevenire il ripetersi di infezioni del tratto urinario..

Nella prostatite batterica acuta, la durata del trattamento è di 14-28 giorni, entro 7 giorni il farmaco viene somministrato per via endovenosa, quindi si passa alla somministrazione orale (Tabella 6).

Le IVU sono estremamente rare nei giovani uomini. Molto spesso, è considerato complicato, poiché è associato ad anomalie della MVS, ostruzione, interventi strumentali e infezioni a trasmissione sessuale. Nel trattamento delle infezioni del tratto urinario negli uomini vengono utilizzati farmaci del gruppo dei fluorochinoloni: levofloxacina 0,5 g per via orale 1 volta al giorno per 7 giorni, o ofloxacina 0,4 per via orale 2 volte al giorno o ciprofloxacina 0,5 per via orale 2 volte al giorno. La recidiva di UTI richiede un esame urologico.

La valutazione dell'efficacia del trattamento viene effettuata sulla base di cambiamenti clinici e di laboratorio. Si raccomanda l'esame batteriologico delle urine prima e dopo il trattamento, 5-9 giorni dopo la fine dell'ABT e poi dopo 4-6 settimane.

La prognosi del trattamento NIMP è favorevole, complicata - individuale. Per curare l'infezione delle vie urinarie, è necessario un approccio integrato al paziente: correzione di tutti i disturbi anatomici e funzionali delle vie urinarie, trattamento della patologia concomitante, rimozione di cateteri e drenaggi. La diagnosi precoce di UTI, il trattamento tempestivo prescritto miglioreranno significativamente gli esiti a lungo termine della malattia.

Letteratura

  1. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakva L.A. Terapia antimicrobica e prevenzione delle infezioni dei reni, delle vie urinarie e degli organi genitali maschili. Linee guida cliniche federali. M., 2015.72 s.
  2. Stark R. P., Maki D. G. Bacteriuria nel paziente cateterizzato // NEJM. 1984; 311: 560-564.
  3. Linee guida sull'urologia, EUA, 2015, 88 s.
  4. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. Il ruolo della batteriuria asintomatica nelle giovani donne con infezioni ricorrenti delle vie urinarie: trattare o no trattare? // Clin. Infettare. Dis. 2012; 55 (6): 771-777.
  5. Nefrologia: un libro di testo per l'istruzione post-laurea / Ed. E. M. Shilova. M.: GEOTAR-Media, 2007.688 s.
  6. Lopatkin N.A., Perepanova T. S. Farmacoterapia razionale in urologia: Compendium. M.: Cucciolata, 2015.448 s.

O.B. Poselyugina, Dottore in Scienze Mediche, Professore

FSBEI HE TSMU MH RF, Tver

Terapia antibiotica per le infezioni del tratto urinario nei bambini

S. Zorkin
Dottore in Scienze Mediche, Professore di SCCH-GU RAMS, Mosca

L'infezione del tratto urinario (UTI) è una delle malattie più comuni durante l'infanzia. L'elevata frequenza di diffusione (circa 1000 casi ogni 100.000 abitanti) determina il significato non solo medico, ma anche economico di questo problema..

L'epidemiologia delle IVU è diversa nei diversi gruppi di età a seconda del sesso. Durante il periodo neonatale e durante l'infanzia, le infezioni sono più comuni nei ragazzi, a causa della presenza di malformazioni congenite delle vie urinarie. All'età di 2-15 anni, le ragazze predominano nel gruppo di bambini con UTI (6: 1). Circa il 2-5% delle IVU nelle ragazze si verificano in età scolare (Fig.1).

Attualmente, la principale via di infezione è stata dimostrata: ascendente. Nei bambini, specialmente durante il periodo neonatale e nell'infanzia, l'infezione ematogena è possibile sullo sfondo della batteriemia.

L'infezione del tratto urinario è il termine per un'infezione dell'intero tratto urinario di una persona. Tuttavia, il medico dovrebbe sempre sforzarsi di stabilire con maggiore precisione la localizzazione dell'infezione, che determinerà non solo il tipo di trattamento, ma anche la prognosi della malattia. Pertanto, in base alla localizzazione, è consuetudine suddividere le IVU in infezioni del tratto urinario superiore e inferiore (Fig.2).

Nelle infezioni del tratto urinario superiore, la pielonefrite è significativa, rappresentando il 30% di tutte le infezioni del tratto urinario. L'infezione delle basse vie urinarie è rappresentata da cistite e uretrite.

Per la natura del corso, è consuetudine distinguere tra UTI non complicata e complicata. Le UTI non complicate si verificano in pazienti in assenza di disturbi urodinamici, cambiamenti strutturali e funzionali nel parenchima renale e gravi malattie concomitanti.

Le IVU complicate si sviluppano nei bambini con anomalie congenite delle vie urinarie o quando vengono esaminate in un ospedale dove vengono utilizzati metodi di esame invasivi (interventi chirurgici ed endoscopici, cateterismo vescicale).

La tattica della terapia antibiotica dipende interamente dalle condizioni in cui si è verificata l'infezione del tratto urinario - su base ambulatoriale (acquisita in comunità) o in ospedale (ospedale o nosocomiale, si sviluppa dopo la degenza di un paziente in ospedale per più di 48 ore).

Le caratteristiche dell'eziologia batterica delle infezioni del tratto urinario dipendono dalla gravità del processo, dall'elevata frequenza di forme complicate, dall'età del paziente e dal sito dell'infezione. Nei pazienti ambulatoriali, l'infezione acuta delle vie urinarie è causata nel 49% dei casi da E. coli, che è il membro principale della famiglia delle Enterobacter iaceae. Segue Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (fig.3).

Per i pazienti ricoverati, il significato eziologico di E. coli è ridotto al 27% a causa dell'aumento e dell'attaccamento di tali patogeni problematici come Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus spp. (12%), batteri gram-negativi non fermentanti (11%), ecc. (Fig.4).

La base per la diagnosi di UTI è uno studio microbiologico delle urine con il rilascio dell'agente patogeno e una valutazione del grado di batteriuria. Idoneo per la diagnosi è il rilevamento di più di 100.000 unità di batteri formanti colonie in 1 ml di urina.

Il moderno metodo di terapia antibiotica per le infezioni del tratto urinario si basa sui seguenti principi:

- eziotropia dell'esposizione: selezione e prescrizione di antibiotici in base alle proprietà del microrganismo patogeno identificato;
- determinazione delle dosi ottimali dell'antibiotico e del metodo di somministrazione basato su proprietà farmacologiche, farmacocinetiche nel corpo;
- inizio tempestivo del trattamento e conduzione di corsi di terapia antibiotica della durata richiesta;
- rapido cambiamento degli antibiotici e correzione dei regimi di trattamento quando vengono ricevuti nuovi dati sul patogeno;
- selezione di combinazioni razionali di agenti antibatterici durante la terapia empirica (prima di stabilire una diagnosi batteriologica), passaggio alla monoterapia dopo l'identificazione del patogeno.

Nella pratica ambulatoriale, il trattamento deve essere generalmente somministrato su base empirica, cioè l'inizio della terapia antibiotica per le IVU in questi casi deve essere somministrato prima di ottenere i risultati della coltura microbiologica. Sulla base della struttura eziologica degli agenti infettivi, questi dovrebbero essere antibiotici altamente efficaci contro la famiglia delle Enterobacteriaceae e in particolare l'E. Coli.

Quando si utilizzano antibiotici ambulatoriali, è estremamente importante aderire ai principi strategici della terapia antibiotica, in particolare il principio di sufficienza minima:

Penicilline protette da inibitori: amoxicillina / clavulanato.
Cefalosporine: cefalosporine orali di generazione II-III.
Derivati ​​della serie nitrofuran: furagin, furadonin.

La prescrizione, anche con buone intenzioni, di farmaci con uno spettro d'azione più ampio non è indicata ed è addirittura dannosa.

Errori della terapia antibiotica su base ambulatoriale:

- la nomina di ampicillina e cotrimoxazolo (resistenza a E. coli - 33% e 18%, rispettivamente);
- nomina di cefalosporine di 1a generazione - cefalexina, cefradina, cefazolina (attività insufficientemente elevata contro la flora gram-negativa, suscettibile all'azione delle beta-lattamasi);
- la nomina di derivati ​​della serie nitrofuran (non creare concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale);
- uso diffuso di cefalosporine di III generazione;
- uso di aminoglicosidi.

Un ampio spettro di azione antibatterica, la bassa tossicità delle penicilline "protette" consentono di utilizzare farmaci di questo gruppo in una fase in cui l'agente eziologico non è stato ancora identificato, cioè come terapia empirica iniziale. Fino ad oggi, i farmaci mantengono la loro elevata efficienza, il che è confermato da una serie di ampi studi comparativi. Tra i vantaggi di questi farmaci dovrebbe essere chiamata l'esistenza di forme orali, compresi i bambini sotto forma di sciroppo..

In precedenza, i farmaci antibatterici ampicillina e cotrimossazolo erano ampiamente utilizzati per le infezioni del tratto urinario inferiore e superiore. La crescente frequenza di ceppi di E. coli che producono beta-lattamici (fino al 40-60%, secondo diversi autori) negli ultimi anni ha ridotto significativamente la popolarità dell'ampicillina.

Gli studi hanno dimostrato che la resistenza dei ceppi di E. coli acquisiti in comunità all'ampicillina è del 33% e al cotrimossazolo del 18%. Pertanto, questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento delle IVU. Anche l'uso del cotrimossazolo dovrebbe essere limitato perché può causare gravi reazioni allergiche cutanee..

Con l'uso prolungato, è possibile la formazione di macrocristalli nelle urine, il che aumenta la frequenza delle esacerbazioni di UTI. Attualmente, non è consigliabile prescrivere cefalosporine di I generazione per le infezioni del tratto urinario, poiché non hanno un'attività sufficientemente elevata contro la flora gram-negativa, come l'ampicillina, sono soggette a distruzione enzimatica delle beta-lattamasi.

Per quanto riguarda le cefalosporine di terza generazione, nonostante la presenza di forme orali di farmaci, si raccomanda di astenersi, se possibile, dal loro utilizzo in ambulatorio per infezioni delle basse vie urinarie e forme non complicate di pielonefrite. Gli argomenti principali qui sono la prevenzione della crescita della resistenza e la conservazione dell'elevata attività delle cefalosporine di terza generazione per il trattamento di forme gravi di infezioni del tratto urinario, che vengono trattate in un ospedale. È vietato l'uso di aminoglicosidi nella pratica ambulatoriale.

La resistenza dei ceppi uropatogeni di E. coli alla nitro-furantoina, all'acido nalidixico e all'acido pipemidico è relativamente bassa e varia dal 3 al 6%. Tuttavia, il loro appuntamento per la pielonefrite non è pratico a causa del fatto che questi farmaci non creano concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale. Sono più efficaci per le infezioni del tratto urinario inferiore..

La durata della terapia è determinata dal quadro clinico e di laboratorio. Nella cistite acuta, è di 7 giorni (Tabella 1).

Tabella 1 Agenti antibatterici usati per trattare la cistite batterica acuta

La terapia monodose nei bambini rispetto agli adulti non è indicata a causa delle frequenti recidive della malattia. Con la pielonefrite, il corso del trattamento deve essere esteso a 14 giorni.

Nella tabella sono indicati gli antibiotici, che dovrebbero essere privilegiati nella prevenzione delle esacerbazioni della cistite. 2.

Tabella 2 Agenti antibatterici usati per prevenire le esacerbazioni della cistite

Il successo del trattamento dei pazienti ospedalizzati dipende in gran parte dagli antibiotici con cui il paziente è già stato trattato in passato e se è portatore di microrganismi resistenti a quei farmaci che il medico si aspetta siano efficaci in ospedale.

Idealmente, la terapia antibiotica dovrebbe essere etiotropica, cioè tenendo conto del patogeno isolato e della sua sensibilità agli antibiotici. La scelta empirica degli antibiotici dovrebbe essere riconosciuta come adeguata solo nella fase iniziale della terapia..

In qualsiasi ospedale, dovrebbe essere osservato il principio "dal semplice al potente". Ciò impedisce lo sviluppo di resistenza, fornisce efficacia terapeutica oltre che economica. Circa l'80% dell'effetto può essere ottenuto con l'aiuto di farmaci relativamente economici.

Va ricordato che il fattore decisivo per l'efficacia della terapia antibiotica nei bambini con uropatia ostruttiva è la normalizzazione del passaggio dell'urina, effettuata con metodi chirurgici..

In un ambiente ospedaliero, è molto più difficile prevedere una terapia antibiotica efficace per le IVU, poiché il livello di resistenza microbica varia in modo significativo nelle diverse istituzioni mediche. La pianificazione dovrebbe essere basata sui dati del monitoraggio locale dei patogeni nosocomiali e della loro sensibilità.

Tale monitoraggio fornirà informazioni complete sull'eziologia delle infezioni nosocomiali e sulla sensibilità agli antibiotici della flora batterica in questo ospedale. Ciò consentirà lo sviluppo della terapia empirica, in particolare per una data istituzione medica, poiché il trasferimento meccanico delle raccomandazioni sviluppate in un'altra istituzione medica potrebbe non portare il risultato desiderato o, al contrario, solo danneggiare.

In ambiente ospedaliero, le aminopenicilline, le cefalosporine e gli aminoglicosidi protetti da inibitori sono farmaci altamente efficaci per il trattamento delle infezioni del tratto urinario. Per le IVU gravi, le cefalosporine di terza e quarta generazione e gli aminoglicosidi sono i farmaci principali. A causa dell'ampio spettro di attività antimicrobica delle cefalosporine di III generazione, della loro bassa tossicità e della buona compatibilità con altri agenti antibatterici, questi antibiotici occupano un posto di primo piano nel trattamento ospedaliero delle UTI.

Allo stesso tempo, il loro uso diffuso è già diventato il motivo della crescita della resistenza a seguito della produzione di beta-lattamasi, spettro esteso o beta-lattamasi cromosomiche di classe C..

L'attività del cefepime contro la flora gram-negativa supera quella delle cefalosporine di terza generazione più attive ed è paragonabile all'attività dei fluorochinoloni e dei carbapenemi. Il farmaco è più resistente all'idrolisi delle beta-lattamasi, compreso lo spettro esteso, e quindi mantiene l'attività contro molti batteri gram-negativi resistenti ai farmaci di III generazione..

Gli aminoglicosidi sono usati per trattare la pielonefrite acuta o l'esacerbazione di un processo infiammatorio microbico cronico. Recentemente, c'è stato un aumento della resistenza della microflora alla gentamicina. Pertanto, è necessario dare la preferenza a un aminoglicoside più efficace e più sicuro - netilmicina.

Una caratteristica della netilmicina è una minore nefro- e ototossicità rispetto ad altri aminoglicosidi.

Allo stesso scopo, si ritiene giustificato utilizzare una dose giornaliera di gentamicina una volta. L'amikacina come aminoglicoside di riserva deve essere prescritta solo in caso di comprovata resistenza del microrganismo gram-negativo isolato ad altri aminoglicosidi.

Spesso, nella pielonefrite grave, gli aminoglicosidi vengono utilizzati in combinazione-
zioni con penicilline "protette" (Tabella 3).

Tabella 3 Terapia antibiotica empirica della pielonefrite

Nel trattamento delle IVU gravi in ​​ambito ospedaliero predominano i carbapenemi: imipenem, che viene utilizzato solo in combinazione con l'inibitore della deidropeptidasi cilastina, che previene l'azione distruttiva degli enzimi renali, e meropenem. La classe degli antibiotici carbapenemici è caratterizzata dal più ampio spettro di attività di tutti i farmaci antimicrobici attualmente conosciuti..

Un posto speciale nel trattamento dell'UTI è occupato da un gruppo di fluorochinoloni - farmaci con una struttura chimica fondamentalmente nuova e un diverso meccanismo d'azione. Le più diffuse nel nostro paese sono la ciprofloxacina, l'ofloxacina e la norfloxacina. Sono ampiamente e con successo utilizzati nei pazienti adulti..

Nella pratica pediatrica, l'uso di questi farmaci non è raccomandato. La ragione di questa rigorosa limitazione sono i dati sulla condrotossicità degli antibiotici di questo gruppo (negli esperimenti sugli animali, causano cambiamenti degenerativi nel tessuto cartilagineo immaturo delle grandi articolazioni). Ma per motivi di salute, con forme gravi di infezione delle vie urinarie e con provata sensibilità dei microrganismi, il loro uso è consentito. Ad esempio, è possibile utilizzare la ciprofloxacina alla dose di 20-30 mg / kg al giorno in due dosi.

Non dimenticare i metodi delicati di somministrazione del farmaco. La terapia a gradini in pediatria è un modo efficace. All'inizio della terapia, viene prescritta una forma iniettabile di un antibiotico, seguita da un passaggio a un farmaco orale simile. Un esempio di tale terapia è la somministrazione parenterale di amoxicillina / clavulanato fino a 2 giorni a temperatura normale o fino a quando non si ottiene un'urinocoltura negativa. Inoltre, lo stesso farmaco viene prescritto per via orale fino a 14 giorni, compreso il periodo di trattamento parenterale.

È importante nel lavoro di nefrologi e urologi superare la resistenza dei micro-patogeni agli antibiotici. Tuttavia, ci sono due potenziali approcci. Il primo è la prevenzione della resistenza, ad esempio limitando o evitando l'uso di antibiotici ad alto potenziale di sviluppo; altrettanto importante è il controllo epidemiologico costante per prevenire la diffusione di infezioni ospedaliere episodiche causate da microrganismi altamente resistenti in un ospedale.

Su base ambulatoriale, questo è l'uso di farmaci secondo il formulario regionale per la sensibilità dei patogeni. Il secondo approccio consiste nell'eliminare o correggere i problemi esistenti; per esempio, se un ceppo Ps resistente è prevalente in un ospedale. aeruginosa o Enterobacterpp., PER la completa sostituzione di agenti antibatterici ad alto potenziale di sviluppo di resistenza con antibiotici - “cleaners” (amikacin invece di gentamicina, meropenem invece di imipenem, ecc.) nelle formulazioni permetterà di eliminare o minimizzare la resistenza agli antibiotici.

Trattamento delle infezioni del tratto urinario: batteriuria asintomatica, pielonefrite, cistite

Il termine "infezione asintomatica delle vie urinarie" è stato rifiutato già nel 2005 e si raccomanda di utilizzare invece il termine "batteriuria asintomatica". Questa diagnosi viene stabilita indipendentemente dalla presenza di leucocituria, che spesso si verifica in questa categoria di pazienti..

È necessario differenziare chiaramente i concetti di infezione delle vie urinarie (UTI) non complicata e complicata. Un'infezione acuta sporadica o ricorrente del tratto urinario inferiore (cistite) o superiore (pielonefrite) in donne non gravide in età fertile in assenza di patologia concomitante e disturbi anatomici e funzionali significativi è considerata non complicata. In un'altra variante, una UTI è considerata complicata, cioè ha un aumentato rischio di un decorso complicato, vale a dire: UTI negli uomini, donne in gravidanza, pazienti con disturbi anatomici o funzionali delle vie urinarie in presenza di cateteri urinari installati, malattia renale.

Le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) hanno anche il concetto di UTI ricorrente e associata a catetere. Si considera un IVU ricorrente che si verifica tre volte l'anno o due volte in sei mesi; associata a catetere - UTI che si sviluppa in pazienti con cateteri uretrali installati o in coloro che hanno ricevuto un catetere nelle ultime 48 ore.

La batteriuria è una manifestazione della malattia?

Oggi si ritiene che la batteriuria senza manifestazioni cliniche non solo non sia un segno della malattia, ma possa anche essere considerata una colonizzazione stabile delle vie urinarie. Studi sul genoma del ceppo E. coli, che si trova in pazienti con batteriuria asintomatica (BB), hanno mostrato che il suo genoma è meno uropatogeno a causa di delezioni e mutazioni puntiformi di alcuni geni di patogenicità. Questo fatto può indicare l'evoluzione riduttiva dei batteri mentre si trovano nel corpo umano..

Nei pazienti con BB, non si verifica superinfezione con altri ceppi, nonostante l'assenza di trattamento, probabilmente a causa di questo ceppo di E. coli. Questo fenomeno della cosiddetta interferenza batterica è associato al fatto che entro i limiti di un macroorganismo i batteri esistono in competizione per i mezzi nutritivi e producono molecole tossiche. In questo modo si ottiene un equilibrio microbico su superfici colonizzate come pelle e mucose. Il microbioma è un potente meccanismo di difesa contro la superinfezione da batteri patogeni.

È necessario sbarazzarsi della batteriuria in assenza di manifestazioni cliniche della malattia?

Ricordiamo che la batteriuria asintomatica può essere diagnosticata con una crescita di microrganismi ≥ 105 CFU / ml in due campioni di urina midstream consecutivi nelle donne, uno negli uomini, o solo 102 CFU / ml in un campione di urina ottenuto durante la cateterizzazione di entrambi i sessi. Gli uomini con BB richiedono un esame aggiuntivo: esame rettale digitale (per escludere patologie prostatiche) e determinazione dell'urina residua.

Le raccomandazioni EAU forniscono una risposta moderna alla necessità di un trattamento BB. Non richiede ulteriori esami e trattamenti nelle donne in età fertile non gravide senza fattori di rischio. Inoltre, questo gruppo di donne non richiede trattamento, anche con una storia di infezioni del tratto urinario ricorrenti..

La base per questa raccomandazione erano i risultati di un ampio studio randomizzato, in cui il trattamento della batteriuria asintomatica non solo non ha fornito alcun beneficio, ma ha anche portato ad un aumento della frequenza di recidiva di UTI - 46,8 contro 13,1%. Ma sulla base di una meta-analisi di molti studi contenenti dati ambigui e contraddittori, rimangono raccomandazioni per il trattamento di BB nelle donne in gravidanza con un breve ciclo di terapia antibiotica (2-7 giorni).

Raccomandazioni per batteriuria asintomatica

Le raccomandazioni EAU sulla batteriuria asintomatica in pazienti con fattori di rischio esistenti meritano attenzione. Il trattamento della batteriuria asintomatica in pazienti con diabete mellito compensato, donne in postmenopausa e anziani non è raccomandato. Tuttavia, va notato che nonostante l'elevato livello di raccomandazione, gli studi utilizzati come base per determinare le prove e fornire la raccomandazione sono piccoli. Ad esempio, l'affermazione sulla mancanza di benefici della terapia antibiotica con BB nei pazienti con diabete mellito contiene solo uno studio che coinvolge 105 pazienti, in cui trimetoprim / sulfametossazolo è stato utilizzato per prevenire le ricadute..

La raccomandazione secondo cui non vi è alcun beneficio nel trattamento della batteriuria asintomatica nelle donne in postmenopausa si basa su una meta-analisi di quattro studi clinici randomizzati che hanno esaminato la presenza di infezioni del tratto urinario ricorrenti e l'eliminazione di BB. In loro, il numero totale di partecipanti era di sole 208 persone con il numero massimo di 124 pazienti in uno studio. Per quanto riguarda l'inadeguatezza del trattamento della batteriuria negli anziani, questa raccomandazione si basa su studi precedenti su donne in postmenopausa, compreso un solo studio su uomini con un totale di 35 persone e altri due studi su 40 e 45 pazienti, tra i quali gli uomini rappresentavano meno del 25%.

Le raccomandazioni della EAU sull'inadeguatezza del trattamento con BB nei pazienti con disfunzione delle basse vie urinarie (ritenzione urinaria cronica, vescica neurogena, ecc.) E nei pazienti dopo interventi chirurgici ricostruttivi con l'uso dell'intestino sono straordinarie. Come sapete, la frequenza di colonizzazione batterica in questi individui è estremamente elevata e può raggiungere il 23-89% nei pazienti con lesioni del midollo spinale e il 100% dopo interventi urologici ricostruttivi gastro-plastici. Questi autori hanno dimostrato non solo la mancanza di vantaggi nell'eliminazione di BB con l'aiuto di farmaci antibatterici, ma anche l'effetto dannoso sotto forma di aumento del grado di batteriuria, l'emergere della flora anaerobica.

Secondo le raccomandazioni EAU, il trattamento della batteriuria asintomatica dovrebbe essere evitato anche nei pazienti con trapianto renale e nei pazienti sottoposti a chirurgia di artroplastica. Tuttavia, è obbligatorio trattare BB nei pazienti che sono pianificati per interventi urologici che violano l'integrità della mucosa. Questo approccio riduce l'incidenza di infezioni del tratto urinario e ipertermia e setticemia postoperatorie..

Quindi, oggi BB è considerata una condizione benigna e talvolta persino difensiva che non richiede alcun trattamento (ad eccezione delle donne in gravidanza e di quelle che si preparano per un intervento chirurgico alle vie urinarie), e soprattutto in un gruppo di giovani donne con IVU ricorrenti nella storia.

Fattori di rischio per UTI

Avendo appreso dell'inefficienza e persino della dannosità del trattamento di BB in pazienti con IVU ricorrenti, molti dei nostri colleghi si pongono la domanda:
    come prevenire le ricadute; cosa consigliare ai pazienti che, vedendo cambiamenti nell'analisi delle urine, chiedono di prescrivere "qualcosa per non ammalarsi di nuovo"?

Le raccomandazioni EAU hanno una risposta a questo. Un esame completo (ecografia, cistoscopia, ecc.) È richiesto solo per le persone con sospetta urolitiasi, ostruzione del flusso vescicale, cistite interstiziale e cancro uroteliale. Le donne sotto i 40 anni senza fattori di rischio non necessitano di questi studi.

I fattori di rischio per UTI ricorrenti per loro sono:
    rapporti sessuali, uso di spermicidi, nuovo partner sessuale, storia materna o infantile di IVU.
Per le donne in postmenopausa, i fattori di rischio sono:
    indicazioni di UTI nel periodo premenopausale; la presenza di incontinenza urinaria; cistocele; la presenza di urina residua; vaginite atrofica associata a carenza di estrogeni; cateterismo vescicale e menomazione fisica nelle donne anziane.

La prevenzione delle UTI ricorrenti include costantemente la consulenza per prevenire i fattori di rischio.

Si è pensato che una varietà di abitudini comportamentali e igieniche aumentasse il rischio di infezioni del tratto urinario (diminuzione dell'assunzione di liquidi; sovraesposizione abituale o postcoitale di urina; asciugarsi in avanti dopo i movimenti intestinali, fare la doccia; indossare biancheria intima stretta), ma studi recenti indicano un basso effetto di questi fattori sulle infezioni del tratto urinario ricorrenti. Tuttavia, anche con bassi livelli di evidenza, le modifiche comportamentali rimangono raccomandate per le donne con IVU ricorrenti..

Come uso costante di farmaci antimicrobici a basse dosi (nitrofurantoina 50 o 100 mg una volta al giorno, fosfomicina trometamolo 3,0 g una volta ogni 10 giorni e durante la gravidanza, cefalexina 125 o 250 mg al giorno) per un lungo periodo (3-6 mesi) e la profilassi postcoitale (ragionevole per le donne incinte) riducono la frequenza delle recidive di IVU. Sono raccomandati solo se altri mezzi di prevenzione sono inefficaci, tenendo conto dei possibili effetti collaterali. Ai pazienti con IVU ricorrenti e buona compliance può essere offerta l'autodiagnosi e l'automedicazione a breve termine. Vengono utilizzati farmaci antibatterici raccomandati per il trattamento dell'IVU acuta non complicata.

Gli interventi comportamentali, la terapia estrogenica vaginale e, nella massima misura, l'immunoprofilassi prevengono le recidive di IVU.

Trattare un'infezione del tratto urinario

Se abbiamo già menzionato i farmaci antibatterici raccomandati per il trattamento delle IVU acute non complicate, allora vale la pena evidenziare brevemente i punti principali della terapia antibiotica per alcune UTI..

Cistite

Per il trattamento della cistite acuta non complicata, EAU consiglia di utilizzare fosfomicina trometamolo come farmaco di prima linea, nitrofurantoina macrocristalli 50-100 mg 4 volte al giorno per 5 giorni o pivmecillinam 200 mg tre volte al giorno per 3-5 giorni.

Trimetoprim e trimetoprim / sulfametossazolo possono essere utilizzati rispettivamente per 5 e 3 giorni nelle regioni con una frequenza di resistenza a E. coli Pielonefrite

Secondo le raccomandazioni EAU per la diagnosi di pielonefrite acuta non complicata, l'urinocoltura con un antibioticogramma e l'esame ecografico dei reni sono obbligatori per escludere ostruzioni o calcoli delle vie urinarie. Test aggiuntivi (urografia escretoria, TC) vengono eseguiti se non vi è alcun miglioramento clinico dopo 72 ore di trattamento o se si sospettano complicanze come la sepsi.

Il trattamento della pielonefrite non complicata può essere effettuato in conformità con le raccomandazioni EAU su base ambulatoriale, se il paziente non necessita di ricovero, utilizzando un breve ciclo di fluorochinoloni (ciprofloxacina 500-750 mg due volte al giorno per 7 giorni o levofloxacina 750 mg una volta al giorno per 5 giorni) o cefalosporine (cefpodoxima 200 mg due volte al giorno, ceftibuten 400 mg una volta al giorno per 10 giorni). Tuttavia, l'uso di quest'ultimo, a causa della bassa concentrazione per somministrazione orale, dovrebbe essere accompagnato dalla somministrazione preliminare di 1 dose di un farmaco antibatterico a lunga durata d'azione (ad esempio, ceftriaxone).

Se il paziente necessita di ricovero in ospedale, fluorochinoloni per via endovenosa (ciprofloxacina 400 mg due volte al giorno o levofloxacina 750 mg una volta al giorno), aminoglicosidi (con o senza ampicillina), cefalosporine (ceftriaxone 1-2 g una volta al giorno) o penicillina con un ampio spettro d'azione. Dopo il miglioramento, la normalizzazione della temperatura corporea e, se possibile, l'uso di liquidi, i pazienti vengono trasferiti all'uso orale di farmaci antibatterici per 7-10 giorni.

Per il trattamento della pielonefrite non complicata, non usare fosfomicina, nitrofurantoina e pivmecilinam. Va notato che, in accordo con le linee guida dell'American Urological Association per la terapia antimicrobica, l'uso di fluorochinoloni non è indicato per le infezioni del tratto urinario non complicate, tranne nei casi di resistenza ad altri farmaci.

Pertanto, nella maggior parte dei casi, i pazienti con IVU non complicata possono essere trattati in regime ambulatoriale, sotto la supervisione di un urologo, nefrologo o medico di famiglia. Se è necessario un trattamento ospedaliero, può essere eseguito in un reparto terapeutico generale, urologico o nefrologico. La pielonefrite complicata, in particolare le sue forme ostruttive e purulente, richiedono il ricovero obbligatorio in un ospedale urologico, a causa della potenziale necessità di drenaggio del sistema cavo renale o di focolai purulenti, nonché un aumento del rischio di sviluppare urosepsi.

Oltre ad eliminare i fattori che complicano il decorso della pielonefrite, l'EAU raccomanda l'uso endovenoso di cefalosporine di terza generazione, l'uso combinato di aminoglicosidi con aminopenicillina o cefalosporine di seconda generazione. I fluorochinoloni possono essere prescritti a pazienti in regioni con loro resistenza UTI associata a catetere

Un argomento a parte che merita attenzione è l'IVU associata al catetere. Con un catetere i pazienti sviluppano batteriuria che, se asintomatica, non necessita di terapia antibiotica. La leucocituria non è un fattore che trasforma BB in UTI. Prima di iniziare il trattamento, è necessario sostituire o rimuovere il catetere installato. Il trattamento dell'IVU viene eseguito dopo la raccolta delle urine da coltura da un catetere appena inserito o la minzione dopo la rimozione del catetere, come raccomandato per la gestione di infezioni del tratto urinario complicate.

Gli agenti antimicrobici non sono prescritti in via profilattica per prevenire le IVU associate al catetere. La durata del cateterismo dovrebbe essere minima. Non iniettare antisettici topici o agenti antimicrobici nel catetere, nell'uretra o nell'apertura esterna.

Ho bisogno di un uso profilattico di antibiotici durante gli interventi chirurgici??

Va notato che in questo contesto ci troviamo di fronte, da un lato, ad un'infezione patogena del paziente stesso, dall'altra, ad un'infezione ospedaliera. Pertanto, prima di tutto, è necessario osservare attentamente le regole dell'asepsi sia in sala operatoria che nei reparti. La rimozione dei peli deve essere eseguita tagliando, non radendosi appena prima di aprire la pelle. La pulizia meccanica dell'intestino non è raccomandata a causa della prova della mancanza dei suoi benefici e persino degli effetti dannosi. Esistono prove deboli che il trattamento del sito chirurgico con una soluzione alcolica di clorexidina sia superiore alle soluzioni contenenti iodio..

Le linee guida EAU non specificano farmaci specifici per la profilassi perioperatoria per i singoli interventi chirurgici a causa delle differenze significative tra i paesi nel profilo dei batteri patogeni, nella loro sensibilità e nella disponibilità di agenti antibatterici. Tuttavia, il documento EAU afferma che è necessario tenere conto di questi punti e, idealmente, dovrebbero essere selezionati farmaci che non vengono utilizzati per trattare le infezioni. In alternativa, con un rischio basso o nullo di infezione della ferita, è indicata la possibilità di utilizzare aminoglicosidi (gentamicina) o cefalosporine di II generazione. È imperativo chiarire i risultati dell'ultima coltura di urina, una storia di diarrea associata a clostridi, allergia ai farmaci, il periodo dell'ultimo utilizzo di farmaci antibatterici, segni di processi infettivi, il livello di creatinina sierica.

    EAU sconsiglia l'uso di farmaci antibatterici per studi urodinamici, cistoscopia e litotripsia extracorporea ad onde d'urto. Per l'ureteroscopia, rimangono raccomandazioni sulla nomina della profilassi antibiotica per ridurre il grado di batteriuria. Prima della litotripsia percutanea, si raccomanda una singola somministrazione profilattica di antibiotici. La resezione transuretrale della prostata richiede una profilassi antibiotica. La resezione transuretrale della vescica, a causa della mancanza di benefici della profilassi antibiotica durante la sua attuazione, è prescritta solo a pazienti ad alto rischio. Per la nefrectomia e la prostatectomia, la EAU in questa fase non può fornire raccomandazioni specifiche per l'uso della profilassi antibiotica. Quando si esegue una biopsia della prostata, si raccomanda non solo la somministrazione profilattica di antibiotici prima dell'intervento (di solito fluorochinoloni), ma anche la pulizia preliminare del retto con iodio povidone.

Colite pseudomembranosa

Sotto l'aspetto della terapia antibiotica non si può evitare il problema di una complicanza molto importante ad essa associata, soprattutto in considerazione dell'utilizzo della chirurgia gastro-plastica. La colite pseudomembranosa (PC) è una malattia grave e potenzialmente letale causata da Clostridium difficile ed è associata a una terapia antibiotica inappropriata. Gli interventi urologici senza coinvolgimento intestinale hanno un basso rischio di sviluppare PC. Tuttavia, l'incidenza del suo sviluppo nei pazienti dopo la cistectomia può raggiungere il 2,2-8,8%.

Per prevenire questa complicanza, l'American Urological Association raccomanda l'uso di una cefalosporina di seconda-terza generazione con metronidazolo e un aminoglicoside per la cistectomia per 24 ore dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, recenti raccomandazioni dell'OMS e dell'American College of Surgeons indicano che la profilassi antibiotica dovrebbe essere interrotta dopo la chiusura della pelle. La preparazione intestinale preoperatoria aumenta il rischio di PC.

Si consiglia ai medici di lavarsi meccanicamente le mani dopo ogni contatto con il paziente e di utilizzare dispositivi di protezione (guanti, tute) quando si contatta un paziente con sospetta PC, poiché le spore di Clostridium difficile non sono sensibili ai disinfettanti standard, ma possono essere distrutte solo da composti contenenti cloro. Il paziente deve essere isolato.

Pertanto, le IVU rimangono un problema complesso nella pratica urologica, che è associato alla presenza di forme complicate di patologia, alla necessità di diagnostica invasiva, trattamento strumentale e chirurgico e contrasto alle infezioni ospedaliere. Pertanto, tutto ciò richiede un monitoraggio continuo del processo, una previsione costante dello stato di resistenza della microflora e prevenzione di situazioni critiche, nonché un aumento del livello di conoscenza e abilità pratiche in tutti questi aspetti dell'attività degli urologi.